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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:11.11.2021
Entscheidungsdatum:10.11.2021
Aktenzeichen:B 1 KR 22/21 R, B 1 KR 36/20 R, B 1 KR 16/21 R, B 1 KR 9/21 R, B 1 KR 10/21 R, B 1 KR 43/20 R, B 1 KR 7/21 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 112 SGB 5, § 17c KHG, § 275 SGB 5, § 301 SGB 5, § 39 SGB 5, § 109 SGB 5, § 13 SGB 5, § 27a SGB 5, Art 6 GG, Art 3 GG

Terminbericht des BSG Nr. 42/21 zu Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 10.11.2021 in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung.

1) B 1 KR 36/20 R
Sozialgericht Hamburg - S 6 KR 5611/18, 03.03.2020
Landessozialgericht Hamburg - L 1 KR 52/20, 24.09.2020

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Versicherte der beklagten Krankenkasse (KK) vom 22.1. bis 23.5.2016 stationär und rechnete hierfür 120.564,87 Euro nach Fallpauschale (DRG) F36C ab (Rechnung vom 16.6.2016). Die KK zahlte diesen Betrag zunächst, leitete anschließend jedoch eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Hinblick auf Behandlungsdauer sowie Kodierung von Hauptdiagnose und Prozeduren ein; die KK stellte ua die Frage: "Wurde die erbrachte Leistung mit der kodierten Prozedur 8-98f.20 korrekt abgebildet?" Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass hier ua eine andere Hauptdiagnose zu kodieren und Änderungen bei einigen OPS-Kodes vorzunehmen seien und daher die geringer bewertete DRG A36B abzurechnen sei. Das Gutachten enthielt den Passus: "Aussagen in Gutachten zu OPS-Komplexbehandlungen beziehen sich nicht auf Strukturvorgaben einer OPS-Komplexbehandlung"  (MDK-Gutachten vom 7.11.2016). Auf dieser Grundlage übersandte das Krankenhaus eine korrigierte Rechnung über 106.287,15 Euro (7.7.2017). Nach  Rückbuchung des ursprünglichen Zahlbetrags zahlte die KK den neuen Rechnungsbetrag (11.7.2017). Am 3.5.2018 verrechnete die KK (nach "erneuter Kontaktaufnahme im April 2018") einen Betrag von 28.617,86 Euro mit unstreitigen anderweitigen  Forderungen des Krankenhauses: Das Krankenhaus erfülle nicht die Voraussetzungen der Prozedur 8-98f.20, so dass der OPS-Kode nicht zu kodieren und der daraus resultierende Differenzbetrag zu verrechnen sei. Zwei am 24.6.2016 und am 2.9.2016 durchgeführte Strukturanalysen hätten ergeben, dass das Krankenhaus nicht die Strukturvoraussetzungen der Komplexprozedur nach OPS 8-98f (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung) erfülle. 

Das SG hat die KK zur Zahlung des strittigen Betrags von 28.617,86 Euro verurteilt. Das LSG hat die Berufung der KK zurückgewiesen: Es könne offenbleiben, ob der verrechnete Erstattungsanspruch in der Sache bestehe. Jedenfalls sei die KK durch das Aufrechnungsverbot nach § 11 Abs 5 des zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassenverbänden in Hamburg abgeschlossenen Landesvertrags "Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung" nach § 112 Abs 1 und 2 Satz 1 Nr 1 SGB V an der Aufrechnung gehindert. Das Aufrechnungsverbot sei von der Ermächtigungsgrundlage ("Abrechnung der Entgelte") gedeckt. Der Anwendungsbereich der auf Grundlage des § 17c Abs 2 KHG geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2014) sei nicht eröffnet, da hier keine Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V erfolgt sei, sondern sich die Erstattungsforderung auf eine abstrakt durchgeführte Strukturanalyse bezüglich der Abrechenbarkeit des streitigen OPS-Kodes 8-98f.20 stütze.

Die KK rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 112 Abs 1 und 2 Satz 1 Nr 1 SGB V, § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 6 SGB V und § 9 PrüfvV 2014, sowie § 11 Abs 5 Satz 1 iVm § 6 Abs 5 und § 11 Abs 5 Satz 2 des Landesvertrags.

Die zulässige Revision der beklagten KK hat im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung Erfolg.

Die Aufrechnung der KK scheitert nicht an einem landesrechtlichen Aufrechnungsverbot. Maßgeblich sind allein die Regelungen der PrüfvV 2014. Die KK führte eine Abrechnungsprüfung in Bezug auf einen konkreten Behandlungsfall nach der PrüfvV 2014 durch, die auch die sachlich-rechnerische Prüfung hinsichtlich der Voraussetzungen des OPS-Codes 8-98f umfasste. Die PrüfvV 2014 galt im Jahr 2016 auch für sachlich-rechnerische Prüfungen. Die Anfügung des § 275 Abs 1c Satz 4 SGB V zum 1.1.2016 hatte zur Folge, dass sich der Anwendungsbereich der PrüfvV 2014 ab diesem Zeitpunkt auf sachlich-rechnerische Prüfungen erweiterte. Die KK durfte bei der Prüfung auch Erkenntnisse aus einer abstrakten Strukturprüfung verwerten, an der das Krankenhaus freiwillig mitgewirkt hatte. Dies gilt jedenfalls dann, wenn - wie hier - der konkrete Prüfauftrag für den einzelnen Behandlungsfall die Prüfung derjenigen Strukturmerkmale mit umfasste, die auch Gegenstand der abstrakten Strukturprüfung waren. Dass es für solche abstrakten Strukturprüfungen im Jahr 2016 an einer rechtlichen Grundlage fehlte, ist unerheblich. Die PrüfvV 2014 bezieht sich umfassend auf alle Abrechnungsprüfungen nach § 275 Abs 1c SGB V in Bezug auf konkrete Abrechnungsfälle. Die PrüfvV 2014 enthält keine Regelung dahingehend, dass die KK der Auffassung des MDK folgen muss oder ausschließlich Erkenntnisse aus dessen gutachtlicher Stellungnahme verwerten darf. Aus anderen Quellen stammende Erkenntnisse sind in Abrechnungsprüfungen nach der PrüfvV 2014 verwertbar. Würden Gesichtspunkte, die zwar thematisch zum Prüfauftrag gehören, durch den MDK aber nicht bewertet wurden, aus der Anwendbarkeit der PrüfvV und insbesondere der Geltung ihrer Fristen ausgeklammert, widerspräche dies der intendierten Beschleunigung und Konzentration der Prüfverfahren. Das in § 11 Abs 5 des in Hamburg geltenden Landesvertrags nach § 112 SGB V geregelte Aufrechnungsverbot ist mit § 9 PrüfvV 2014 unvereinbar und daher insoweit nichtig. Denn Landesverträge nach § 112 Abs 1 SGB V dürfen die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung ausschließlich innerhalb der bundesgesetzlichen Grenzen regeln.

Ob die KK nach den Vorgaben der PrüfvV 2014 hier zur Aufrechnung berechtigt war und insbesondere die dort geregelten Fristen eingehalten hat, konnte der Senat auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entscheiden. Die Berechtigung zur Aufrechnung setzt insbesondere voraus, dass das Prüfverfahren vor April 2018 noch nicht durch Mitteilung einer abschließenden Entscheidung durch die KK abgeschlossen war (vgl § 8 PrüfvV 2014). Aus einer solchen Entscheidung muss klar zum Ausdruck kommen, dass die KK die Prüfung als abgeschlossen ansieht und auf den weiteren Lauf der für die abschließende Entscheidung geltenden Neun-Monats-Frist nach § 8 Satz 3 PrüfvV 2014 verzichtet. Nicht ausreichend ist hierfür für sich genommen etwa die Übersendung eines im Prüfverfahren nach der PrüfvV eingeholten MDK-Gutachtens oder die Zahlung auf eine im Prüfverfahren korrigierte Rechnung des Krankenhauses. Die Berechtigung zur Aufrechnung setzt ferner voraus, dass zum Zeitpunkt der Mitteilung der abschließenden Entscheidung über die hier streitige Rechnungskürzung durch die KK die Neun-Monats-Frist noch nicht abgelaufen war, die sich hier um die Zeit zwischen Prüfanzeige und Übermittlung des korrigierten Datensatzes verlängert. Das LSG wird die entsprechenden Feststellungen zu treffen haben.

2) B 1 KR 22/21 R
Sozialgericht Karlsruhe - S 7 KR 542/17, 21.03.2019
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 11 KR 1437/19, 21.01.2020

Das klagende Krankenhaus behandelte einen Versicherten der beklagten KK vom 16.2. bis 25.5.2016 stationär und rechnete hierfür insgesamt 22.867,36 Euro auf Grundlage pauschalierter Entgelte für Psychiatrie und Psychosomatik ab. Die KK zahlte diesen Betrag zunächst vollständig, leitete anschließend jedoch eine Prüfung durch den MDK ein (Schreiben vom 10.6.2016). Sie beauftragte den MDK mit der Prüfung der Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung für die gesamte Dauer. Der MDK forderte beim Krankenhaus mit Schreiben vom 14.6.2016 verschiedene medizinische Unterlagen an (ua körperlicher/psychischer Untersuchungsbefund bei Aufnahme; Anamnese, Aufnahmebefund, Assessments). Das Schreiben enthielt weiter die Aufforderung: "Sollten Sie bei der Durchsicht Ihrer Unterlagen feststellen, dass die angeforderten Unterlagen die für die Begutachtung notwendigen Informationen nicht oder nicht vollständig enthalten, so fügen Sie bitte alle Dokumente bei, die zur Klärung der Frage beitragen können". Das Krankenhaus übersandte daraufhin innerhalb der Frist von vier Wochen die konkret angeforderten Unterlagen. Nicht darunter war der Bericht des psychiatrischen Vorbehandlers und einweisenden Arztes. Der MDK kam nach Prüfung der vorgelegten Unterlagen zu dem Ergebnis, dass eine ambulante Weiterbehandlung indiziert gewesen wäre. Die KK verrechnete daraufhin den zunächst beglichenen Rechnungsbetrag vollständig mit anderweitigen - für sich genommen - unstreitigen Vergütungsforderungen des Krankenhauses.

Im Gerichtsverfahren hat das SG die Patientenakte beigezogen und ein Sachverständigengutachten eingeholt, das die Notwendigkeit der stationären Behandlung bestätigt hat. Die KK hat ein weiteres MDK-Gutachten vorgelegt, nach dem die Notwendigkeit der stationären Behandlung auf Grundlage des jetzt vorliegenden Schreibens des einweisenden Arztes in vollem Umfang plausibel sei. Das SG hat die KK zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat die Berufung der KK zurückgewiesen: Dem Krankenhaus stehe der strittige Vergütungsanspruch zu, da die stationäre Behandlung vom 16.2. bis 25.5.2016 erforderlich gewesen sei. Der Senat stütze sich insoweit auf das Gutachten aus dem SG-Verfahren und das bestätigende Gutachten des MDK. Der Vergütungsanspruch sei nicht nach § 7 Abs 2 der auf der Grundlage des § 17c Abs 2 KHG geschlossenen PrüfvV 2014 ausgeschlossen. Denn das Krankenhaus habe die angeforderten Unterlagen vollständig und fristgerecht vorgelegt. Der ergänzende Bericht des einweisenden Psychiaters gehöre nicht dazu.

Die KK rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014.

Die Revision der beklagten KK hatte keinen Erfolg.

Das LSG hat die Berufung der beklagten KK gegen das stattgebende SG-Urteil zu Recht zurückgewiesen. Das LSG hat ohne Rechtsfehler entschieden, dass dem Krankenhaus der strittige Vergütungsanspruch wegen der Behandlung des Versicherten vom 16.2. bis 25.5.2016 zustand. Die KK konnte daher nicht mit einem entsprechenden Erstattungsanspruch gegenüber anderweitigen Vergütungsansprüchen aufrechnen. Das LSG durfte sich hierbei insbesondere auf das vom SG eingeholte Sachverständigengutachten und das anschließend vorgelegte MDK-Gutachten stützen. Die Verwertung der den Gutachtern zur Verfügung gestellten Unterlagen ist nicht ausgeschlossen. Dies gilt auch für das Schreiben des den Versicherten einweisenden Psychiaters. Das Krankenhaus hat dieses Schreiben im MDK-Prüfverfahren zwar nicht vorgelegt. Die Unterlagenanforderung des MDK bezog sich aber auch nicht auf dieses Schreiben. Wie der Senat bereits entschieden hat, enthält § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 eine materielle Präklusionsregelung. Ihrer Art nach konkret bezeichnete Unterlagen, die der MDK im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von vier Wochen vorgelegt hat, dürfen auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden. § 7 Abs 2 Satz 2 PrüfvV 2014 bezieht sich auf die Anforderung von Unterlagen, die der MDK zumindest ihrer Art nach konkret bezeichnet hat. Das Krankenhaus muss nicht von sich aus weitere Unterlagen übermitteln, die für die Stützung seines Vergütungsanspruchs relevant sein können. Die PrüfvV 2014 enthält hierfür - anders als die PrüfvV 2016 - keine Regelung. Auch Sinn und Zweck gebieten dies nicht. Der Streitstoff für die Überprüfung der Abrechnung des Behandlungsfalls soll vollständig gebündelt und deren Abschluss insgesamt beschleunigt werden. Hierbei ist es Aufgabe des MDK, die prüfrelevanten Begründungselemente durch die Unterlagenauswahl selbst einzugrenzen. Nur die nicht fristgemäße Vorlage ihrer Art nach konkret bezeichneter Unterlagen rechtfertigt die nicht unerhebliche Sanktionsfolge. Ansonsten müsste das Krankenhaus zur Vermeidung von Rechtsnachteilen dem MDK immer sämtliche Unterlagen zur Verfügung stellen.

Welche Unterlagen durch den MDK ihrer Art nach jeweils konkret bezeichnet wurden, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen. Dabei ist nicht allein auf die schriftliche, insbesondere formularmäßige Bezeichnung bestimmter Unterlagen (zB "Aufnahmebefund", "Anamnese" oder "Assessment") abzustellen. Es sind auch ergänzende Umstände zu berücksichtigen. Im Hinblick auf die einschneidenden Folgen einer unterlassenen Unterlagenübersendung muss die Bezeichnung der Unterlagen aber präzise und klar sein; Unklarheiten oder Zweifel gehen zulasten des Verwenders der Bezeichnung, dh des MDK und letztlich der KK. Nach diesen Maßstäben gehörte das Schreiben des einweisenden Psychiaters nicht zu den angeforderten Unterlagen. Fordert der MDK beim Krankenhaus Untersuchungsbefunde, Anamnesen oder Assessments an, darf dieses davon ausgehen, dass damit zunächst einmal die vom Krankenhaus selbst erhobenen Befunde, Anamnesen und Assessments gemeint sind. Hält der MDK darüber hinaus für seine Beurteilung auch einen Fremdbefund (etwa des einweisenden Arztes) für notwendig, muss er dies eindeutig zum Ausdruck bringen.

3) B 1 KR 16/21 R
Sozialgericht Koblenz - S 1 KR 741/18, 31.10.2019
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KR 239/19, 20.08.2020

Das klagende Krankenhaus behandelte einen Versicherten der beklagten KK vom 7. bis 8.12.2017 stationär. Dem Versicherten war durch die behandelnde Ärztin für Allgemeinmedizin Krankenhausbehandlung verordnet worden wegen "seit Monaten zunehmende Cephalgien, jetzt seit gestern Schwindel und Brechreiz". In der Anamnese des Krankenhauses wurde festgehalten, dass der Versicherte wegen seit längerer Zeit bestehender Cephalgien von der Hausärztin eingewiesen worden sei. Am Aufnahmetag habe er seine Hausärztin wegen stärkster Kopfschmerzen aufgesucht, er habe eine Infusion mit Novalgin und Vomex erhalten, daraufhin sei eine Besserung der Symptomatik eingetreten. Der Versicherte verließ das Krankenhaus nach Durchführung einer Kernspintomographie am 8.12.2017 gegen ärztlichen Rat. Das Krankenhaus stellte der KK für die Behandlung 1242,69 Euro in Rechnung. Die KK beglich die Rechnung und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz mit der Überprüfung der Notwendigkeit der stationären Behandlung. Dieser bat das Krankenhaus mit Prüfanzeige vom 27.12.2017 um Übersendung "sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen, gemäß § 7 Abs. 2 Satz 4 der PrüfvV, mindestens jedoch um Übersendung der folgenden Unterlagen: Arztbrief(e), prüfrelevante Prozedurenunterlagen, Fieberkurve(n), Pflegedokumentation sowie Verlaufsdokumentation aller Berufsgruppen, Aufnahmedokumentation". Das Krankenhaus übersandte dem MDK Unterlagen, nicht jedoch die vertragsärztliche Krankenhauseinweisung. In seinem Gutachten verneinte der MDK die medizinische Notwendigkeit der Aufnahme des Versicherten zur stationären Behandlung. Die KK verrechnete daraufhin den gezahlten Rechnungsbetrag mit einer anderen Forderung der Klägerin.

Im Verfahren vor dem SG hat die KK unter Hinweis darauf, dass sie im Hinblick auf die materielle Ausschlussfrist keine weiteren als die bisher übersandten Unterlagen gegen sich gelten lassen werde, die komplette Krankenhausakte dem MDK zur Begutachtung vorgelegt. Dieser bejahte nunmehr aufgrund der in der Einweisung der Hausärztin zum Ausdruck kommenden Dynamik in den Beschwerden und dem sich daraus ergebenden Verdacht eines raumfordernden Prozesses die Notwendigkeit einer stationären Überwachung und raschen Diagnostik zum Ausschluss einer akut lebensbedrohlichen Situation für den Versicherten. Das SG hat die KK zur Zahlung von 1242,69 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die dagegen gerichtete Berufung der KK zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, § 7 Abs 2 der auf der Grundlage des § 17c Abs 2 KHG geschlossenen PrüfvV 2016 enthalte keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist. Hinzu komme, dass sich eine materiell-rechtliche Ausschlusswirkung jedenfalls nicht auf Unterlagen erstrecke, deren Übersendung der MDK nicht ausdrücklich verlangt habe. Dies sei hinsichtlich der Verordnung der Hausärztin der Fall gewesen. Bei deren Berücksichtigung stehe die Notwendigkeit der stationären Behandlung des Versicherten fest. Es könne offenbleiben, ob sich diese nicht auch schon aus den vom MDK angeforderten Unterlagen ergeben habe.

Die KK rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 39 Abs 1 Satz 3, § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V sowie § 17c Abs 2 KHG iVm § 7 Abs 2 Satz 4 bis 6 PrüfvV 2016.

Die Revision der beklagten KK hatte im Sinne einer Aufhebung des angefochtenen Urteils und Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung Erfolg.

Die hausärztliche Krankenhauseinweisung war wegen nicht fristgerechter Vorlage als Beweismittel präkludiert. Das LSG hätte ohne deren Berücksichtigung über den Vergütungsanspruch des Krankenhauses entscheiden müssen. Ebenso wie die entsprechenden Regelungen der PrüfvV 2014 enthält § 7 Abs 2 Satz 4 bis 9 PrüfvV 2016 eine materielle Präklusionsregelung. Nach § 7 Abs 2 Satz 3 bis 5 PrüfvV 2016 trifft das Krankenhaus darüber hinaus (insofern abweichend von der PrüfvV 2014) die Obliegenheit, die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrags erforderlichen Unterlagen zu ergänzen. An diese Obliegenheit dürfen jedoch keine übersteigerten Anforderungen gestellt werden. Mehr als eine kursorische Durchsicht der nicht angeforderten Behandlungsunterlagen daraufhin, ob diese für die Erfüllung des Prüfauftrags ersichtlich relevant sein können, kann vom Krankenhaus regelmäßig nicht erwartet werden. Der genaue Umfang der Mitwirkungsobliegenheit des Krankenhauses hängt auch vom Umfang und der Konkretisierung des jeweiligen Prüfauftrags ab. Bei einem umfassenden Prüfauftrag im Sinne einer sogenannten "Vollprüfung" ist für das Krankenhaus regelmäßig nur schwer abzuschätzen, welche Unterlagen prüfrelevant sein könnten. Es müsste dann zum Ausschluss einer Präklusion regelmäßig sämtliche Behandlungsunterlagen übersenden. Das widerspräche dem Ziel eines effizienten und schlanken Prüfverfahrens und würde die Verantwortung für die Festlegung des Prüfumfangs und der Prüftiefe vom MDK auf das Krankenhaus abwälzen. Bei Prüfaufträgen, die punktuell auf einzelne konkrete Fragestellungen beschränkt sind, kann vom Krankenhaus gegebenenfalls auch eine genauere Durchsicht der hierfür in Betracht kommenden Unterlagen verlangt werden.

Die Voraussetzungen der Präklusion lagen danach hier hinsichtlich der Krankenhauseinweisung der Hausärztin des Versicherten vor. Der Prüfauftrag des MDK war auf die Prüfung der Notwendigkeit der stationären Krankenhausaufnahme beschränkt. Die Relevanz der Krankenhauseinweisung für diesen Prüfauftrag war für das Krankenhaus auch bei kursorischer Durchsicht der Behandlungsunterlagen ohne weiteres erkennbar. Das LSG muss nunmehr feststellen, ob die Voraussetzungen des streitigen Vergütungsanspruchs ohne Berücksichtigung der präkludierten Krankenhauseinweisung nachweisbar sind.

4) B 1 KR 9/21 R
Sozialgericht Koblenz - S 12 KR 2155/19, 21.10.2020
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KR 198/20, 04.02.2021

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei beklagten KK versicherten N. L. vom 14. bis 16.1.2015 wegen Dyspnoe (Atemnot) stationär und berechnete hierfür einen Betrag von 1677,73 Euro nach Fallpauschale (DRG) E69E. Die KK zahlte den Rechnungsbetrag zunächst unter Vorbehalt und leitete eine "Vollprüfung" durch den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein. Die KK teilte dem Krankenhaus den Prüfauftrag mit (Schreiben vom 19.2.2015). Die KK bezeichnete als Auffälligkeit: "Notwendigkeit einer stationären Behandlung nicht nachvollziehbar". Der SMD forderte in seiner Prüfanzeige das Krankenhaus zur Übersendung der zur Überprüfung notwendigen Unterlagen auf, insbesondere des Entlassungsberichts (mit datumsbezogenen Angaben über Therapie und Verlauf), des Aufnahmebefunds (Status und Anamnese), der Arztverlaufsdokumentation, des Pflegeberichts und der Verlaufskurve, verbunden mit dem Zusatz: "Des Weiteren bitten wir Sie um Übersendung aller notwendigen Unterlagen, die Ihres Erachtens nach ergänzend zur Aufklärung des Sachverhaltes erforderlich sind" (Prüfanzeige vom 19.2.2015). Unterlagen gingen am 24.3.2015 beim SMD ein. Eine Prüfung durch den SMD erfolgte nicht. Die KK teilte dem Krankenhaus mit, aufgrund der fehlenden Übermittlung der Unterlagen gehe sie davon aus, dass im vorliegenden Fall keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestanden habe (Schreiben vom 26.3.2015), und verrechnete am 10.4.2015 den daraus resultierenden Erstattungsbetrag von 1677,73 Euro mit einer unstreitigen Forderung des Krankenhauses.

Das Krankenhaus hat zunächst auf Zahlung der für die Behandlung des Versicherten N. L. berechneten Vergütung geklagt. Auf die Entgegnung der KK, dass sie diese Behandlung vergütet habe, hat das Krankenhaus auf die Verrechnung verwiesen. Die Beteiligten haben im SG-Verfahren allein darüber gestritten, ob § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 der auf der Grundlage des § 17c Abs 2 KHG geschlossenen PrüfvV 2014 eine materielle Ausschlussfrist enthalte. In der mündlichen Verhandlung hat die KK erklärt, es würden keine "materiellen Einwendungen gegen die Richtigkeit der Rechnung erhoben". Das SG hat die KK zur Zahlung von 1677,73 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Die Aufrechnung habe nicht zum Erlöschen der unstreitigen Forderung geführt. Der KK stehe kein Erstattungsanspruch zu. Die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten N. L. sei erforderlich gewesen. § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 enthalte keine materielle Ausschlussfrist, sondern allein eine verfahrensrechtliche Frist zur Beendigung des Prüfverfahrens. Erst im Gerichtsverfahren vorgelegte Behandlungsunterlagen seien zu berücksichtigen.

Die KK rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014.

Die Revision der beklagten KK hatte im Sinne einer Aufhebung des angefochtenen Urteils und Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung Erfolg.

Der Senat kann auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden, ob dem Krankenhaus der geltend gemachte weitere Vergütungsanspruch zusteht. Wie der Senat bereits entschieden hat, regelt § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 eine materielle Präklusion. Sofern das Krankenhaus hier die Frist zur Vorlage der angeforderten Unterlagen versäumt und dies zu vertreten haben sollte, sind die vom SMD ihrer Art nach konkret angeforderten Unterlagen als Beweismittel präkludiert. Der SMD hat Unterlagen ihrer Art nach konkret bezeichnet. Nach § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV 2014 hatte das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den SMD zu übermitteln. Das LSG hat nicht festgestellt, wann dem Krankenhaus die Prüfanzeige des SMD mit der Unterlagenanforderung zuging. Es steht deshalb auch nicht fest, ob die am 24.3.2015 beim SMD eingegangenen Unterlagen fristgerecht eingegangen sind und damit Grundlage für die Begründung des Vergütungsanspruchs sein können. Das LSG wird die entsprechenden Feststellungen zu treffen haben.

5) B 1 KR 10/21 R
Sozialgericht Koblenz - S 2 KR 492/18, 10.08.2020
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KR 167/20, 04.02.2021

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei beklagten KK versicherten R. S. vom 4. bis 6.11.2015 wegen des Verdachts eines Pleuraergusses stationär und rechnete hierfür einen Betrag von 2410,95 Euro nach Fallpauschale (DRG) F62B ab (Rechnung vom 19.11.2015). Die KK zahlte den Rechnungsbetrag zunächst unter Vorbehalt und leitete eine Prüfung durch den SMD ein. Die KK teilte dem Krankenhaus mit, dass die Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung nicht ersichtlich sei und sie deshalb den SMD mit einer Prüfung beauftragt habe (Schreiben vom 18.12.2015). Der SMD forderte am 18.12.2015 per Telefax das Krankenhaus zur Übersendung der zur Überprüfung notwendigen Unterlagen auf, insbesondere der Patientenakte (Prüfanzeige vom 18.12.2015). Das Krankenhaus schickte die Patientenakte am 18.1.2016 ab. Sie ging am 20.1.2016 beim SMD ein. Eine Prüfung durch den SMD erfolgte nicht. Die KK teilte dem Krankenhaus mit, dass sie aufgrund der fehlenden Übermittlung der Unterlagen davon ausgehe, dass im vorliegenden Fall keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestanden habe (Schreiben vom 19.1.2016), und verrechnete am 10.4.2016 den daraus resultierenden Erstattungsbetrag von 2410,95 Euro mit einer unstreitigen Forderung des Krankenhauses.

Das SG hat nach Einholung eines kardiologischen Sachverständigengutachtens, das unter Verwendung der vom Krankenhaus zur Verfügung gestellten Patientenakte erstellt worden war, die KK zur Zahlung von 2410,95 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Die Aufrechnung habe nicht zum Erlöschen der unstreitigen Forderung geführt. Der KK stehe kein Erstattungsanspruch zu. Die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten R. S. sei erforderlich gewesen. Dies folge aus dem Sachverständigengutachten. § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 enthalte keine materielle Ausschlussfrist, sondern allein eine verfahrensrechtliche Frist zur Beendigung des Prüfverfahrens. Erst im Gerichtsverfahren vorgelegte Behandlungsunterlagen seien zu berücksichtigen.

Die KK rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014.

Die Klägerin hat die Klage in der mündlichen Verhandlung zurückgenommen.

6) B 1 KR 43/20 R
Sozialgericht Köln - S 23 KN 108/15 KR, 04.05.2016
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 395/16, 09.07.2020

Das klagende Krankenhaus behandelte einen Versicherten der beklagten KK vom 8.2. bis 26.3.2015 nach intensivstationärer Übernahme stationär und rechnete hierfür mit drei Teilrechnungen insgesamt 411 572,56 Euro ab. Die KK zahlte lediglich einen Teilbetrag iHv 7922,23 Euro und beauftragte den SMD mit der Prüfung des Behandlungsfalls. Sie zeigte dem Krankenhaus die Prüfung mit Schreiben vom 23.4.2015 unter Hinweis auf eine beabsichtigte Vollprüfung betreffend Hauptdiagnose, Fehlbelegung sowie der Zusatzentgelte und nachfolgend mit weiteren Schreiben vom 24.4.2015 und vom 27.4.2015, letztere jeweils Bezug nehmend auf das erstere Schreiben, an. Der SMD erbat beim Krankenhaus mit per Telefax übersandtem Schreiben vom 23.4.2015 unter Anzeige des Prüfverfahrens die Übersendung im Einzelnen aufgezählter Unterlagen. Das Krankenhaus übersandte die erbetenen Unterlagen mit Schreiben vom 20.5.2015, das ausweislich des Eingangsstempels des SMD dort am 28.5.2015 einging. Die KK verweigerte daraufhin unter Hinweis auf die Versäumung der Vier-Wochen-Frist zur Unterlagenübersendung weitere Zahlungen.

Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat das Urteil des SG geändert und die KK zur Zahlung von 401 714,64 Euro nebst Zinsen verurteilt. Zur Begründung hat es ausgeführt, dem Krankenhaus stehe der - der Höhe nach zwischen den Beteiligten zuletzt unstreitige - Vergütungsanspruch gegen die KK zu. Dieser sei nicht nach § 7 Abs 2 Satz 4 der auf der Grundlage des § 17c Abs 2 KHG geschlossenen PrüfvV 2014 auf den "unstrittigen Rechnungsbetrag" beschränkt. Es sei zwar davon auszugehen, dass die vom SMD konkret bezeichnet angeforderten Unterlagen diesem nicht innerhalb von vier Wochen nach Zugang von deren Anforderung übermittelt worden seien. Ob eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand in Betracht komme oder die prozessuale Fristen betreffende Rechtsprechung zum Vertrauen in für den Normalfall geltende Postlaufzeiten auf die Einhaltung materiell-rechtlicher Ausschlussfristen übertragbar sei, könne dahinstehen. Denn das Krankenhaus könne zum Zeitpunkt der Absendung der fraglichen Unterlagen weder substantiiert vortragen noch eine rechtzeitige Absendung belegen. Dies sei jedoch unerheblich, weil § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist enthalte. Hierfür hätte es auch mit Blick auf die unverhältnismäßigen Folgen einer eindeutigen Regelung bedurft.

Die KK rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 7 Abs 2 PrüfvV 2014.

Die Revision der beklagten KK hatte im Sinne einer Aufhebung des angefochtenen Urteils und Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung Erfolg.

Der Senat kann auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden, ob dem Krankenhaus der geltend gemachte weitere Vergütungsanspruch zusteht. Wie der Senat bereits entschieden hat, regelt § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 eine materielle Präklusion. Deren Voraussetzungen liegen nach den bindenden Feststellungen des LSG hier vor. § 7 Abs 2 PrüfvV 2014 ist zeitlich und auch sachlich anwendbar, soweit der Prüfauftrag der KK auf eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung gerichtet war. Dass der auf eine "Vollprüfung" gerichtete Prüfauftrag auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung umfasste, schließt die Anwendbarkeit der PrüfvV 2014 im Jahr 2015 nicht insgesamt aus, sondern nur insoweit, als die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung betroffen ist. Es ist nicht feststellbar, dass das Krankenhaus dem SMD die angeforderten Unterlagen fristgerecht übermittelt hat. Die Unerweislichkeit geht zulasten des Krankenhauses. Zutreffend ist das LSG dabei davon ausgegangen, dass es für die Fristwahrung bei der hier erfolgten postalischen Übersendung auf den Zugang der Unterlagen beim SMD ankommt. § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 ist zwar verfassungskonform dahingehend auszulegen, dass die Präklusionswirkung nicht eintritt, wenn das Krankenhaus die Versäumung der Frist zur Vorlage der Unterlagen nicht zu vertreten hat. Dies ist vorliegend aber jedenfalls nicht nachweisbar. Zwar kann sich der Bürger in Fristsachen grundsätzlich auf die üblichen Postlaufzeiten verlassen. Allerdings konnte das Krankenhaus nach den vom LSG getroffenen Feststellungen weder zum Zeitpunkt der Absendung der fraglichen Unterlagen substantiiert vortragen noch eine - ausgehend von "normalen" Postlaufzeiten - rechtzeitige Absendung belegen. Die Unerweislichkeit geht auch insoweit zulasten des Krankenhauses. Das LSG muss nunmehr feststellen, ob und ggf in welcher Höhe sich der streitige Vergütungsanspruch unter Außerachtlassung der präkludierten Unterlagen nachweisen lässt.

7) B 1 KR 7/21 R
Sozialgericht Würzburg - S 6 KR 412/18, 21.05.2019
Bayerisches Landessozialgericht - L 20 KR 412/19, 19.08.2020

Die Klägerin lebt in gleichgeschlechtlicher Ehe und leidet an einer Fertilisationsstörung. Im Jahr 2018 stellte sie bei der beklagten KK Anträge auf Kostenübernahme für Arzneimittel und Behandlungsversuche der Insemination und In-vitro-Fertilisation sowie auf Übernahme von Laborleistungskosten im Rahmen der Kinderwunschbehandlung. Diese lehnte die Beklagte bestandskräftig ab. Während des Überprüfungsverfahrens wurde eine künstliche Befruchtung erfolglos durchgeführt, nachdem während des ersten Verwaltungsverfahrens bereits eine Hormonbehandlung stattgefunden hatte. Mit ihrem gegen die bestandskräftigen Bescheide gerichteten Überprüfungsantrag ist die Klägerin bei der Beklagten und in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zur Begründung ausgeführt: Die Voraussetzungen einer Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V seien nicht erfüllt. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung gehabt. Sie erfülle nicht die Voraussetzungen des maßgeblichen § 27a Abs 1 Nr 4 SGB V, der nur die Verwendung von Ei- und Samenzellen der Ehepartner zulasse (sog homologe Insemination). Die bei einer gleichgeschlechtlichen Ehe bestehende Notwendigkeit, Spendersamen zu nutzen (sog heterologe Insemination), sei von der Regelung nicht umfasst. Gegen die Regelung bestünden auch keine verfassungsrechtlichen Bedenken. Der Gesetzgeber habe bei der Bestimmung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung eine besonders weite Gestaltungsfreiheit. Weder ergebe sich aus dem Schutz von Ehe und Familie nach Art 6 Abs 1 GG ein Anspruch auf Ermöglichung einer Schwangerschaft. Noch verstoße § 27a Abs 1 Nr 4 SGB V gegen Art 3 GG. Die Norm sei nicht diskriminierend, weil sie nicht an das Geschlecht oder die sexuelle Orientierung der Klägerin anknüpfe. Es handele sich vielmehr um eine geschlechterunabhängige Privilegierung der homologen gegenüber der heterologen Insemination, was sowohl gleichgeschlechtliche als auch absolut unfruchtbare gemischtgeschlechtliche Ehepaare betreffe. Die Unterscheidung der Behandlungsmethoden sei schließlich aus Kindeswohlgesichtspunkten gerechtfertigt, da das Kind bei einer homologen künstlichen Befruchtung automatisch zwei zum Unterhalt verpflichtete Elternteile habe, wohingegen es bei der heterologen künstlichen Befruchtung einen nicht erzwingbaren Akt der Annahme des Kindes durch den nicht austragenden Ehepartner bedürfe.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von Art 1, 3 und 6 GG.

Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die beklagte KK auf Erstattung der Kosten ihrer Kinderwunschbehandlung. Medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft sind nach § 27a Abs 1 Nr 4 SGB V nur dann der Krankenbehandlung und damit den Leistungen der Krankenversicherung zuzurechnen, wenn ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden (homologe Insemination). Die von der Klägerin begehrte Behandlung unter Verwendung von Spendersamen (heterologe Insemination) wird hiervon nicht erfasst.

Gegen diese Regelung bestehen keine verfassungsrechtlichen Bedenken. Aus dem Schutz von Ehe und Familie nach Art 6 GG folgt keine Pflicht des Gesetzgebers, die Entstehung einer Familie durch medizinische Maßnahmen der künstlichen Befruchtung mit den Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung zu fördern. Die Vorschrift verstößt auch nicht gegen das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG. Die Gewährung von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegt einer weitreichenden Einschätzungsprärogative des Gesetzgebers. Die Ungleichbehandlung von Ehepaaren, die über zur Fortpflanzung taugliche Ei- und Samenzellen verfügen gegenüber Ehepaaren, bei denen dies nicht der Fall ist, ist gerechtfertigt. Der Versicherungsfall des § 27a SGB V geht von einer grundsätzlich bestehenden Zeugungsfähigkeit des Ehepaars aus. Zwar erkennt die Vorschrift als soziale Komponente die Erfüllung des Kinderwunsches innerhalb einer bestehenden Ehe als Behandlungsziel an. Sie knüpft darüber hinaus jedoch den Leistungsanspruch an eine krankheitsähnliche Komponente, nämlich an das individuelle Unvermögen auf natürlichem Weg gemeinsam Kinder zu zeugen bei eingeschränkter, aber nicht aufgehobener Zeugungsfähigkeit. Entscheidet sich der Gesetzgeber im Rahmen der im Wesentlichen auf die Krankenbehandlung ausgerichteten gesetzlichen Krankenversicherung, eine nur unterstützende Kinderwunschbehandlung mittels künstlicher Befruchtung zu fördern (homologe Insemination), liegt ein hinreichender sachlicher Grund hierfür darin begründet, dass er die individuelle krankheitsähnliche Komponente gleichberechtigt neben die soziale Komponente stellt. Der Gesetzgeber ist aufgrund seines weiten Gestaltungsermessens zudem bei verschiedengeschlechtlichen Ehepaaren, bei denen die Zeugungsfähigkeit aufgehoben ist, auch mit Blick auf die krankheitsähnliche Komponente nicht verpflichtet, neben der unterstützenden Kinderwunschbehandlung eine ersetzende in Gestalt einer heterologen Insemination anzubieten. Indem die in gleichgeschlechtlicher Ehe lebende Klägerin sich darauf beruft, dass auch ihr der Kinderwunsch erfüllt werden müsse, bezieht sich dies nur auf die soziale Komponente der Norm. Sie begehrt dafür nicht (nur) die Überwindung einer krankheitsähnlichen Situation, sondern die Kompensation einer - in der von ihr gewählten Eheform - nicht bestehenden Zeugungsfähigkeit. Zu einer anderen Bewertung zwingt auch nicht die Einführung der gleichgeschlechtlichen Ehe. Der Gesetzgeber wollte hiermit die gleichgeschlechtliche Ehe nur an die gemischtgeschlechtliche Ehe angleichen. Aus diesem Anliegen folgt nicht die Pflicht, die zeugungsbiologischen Grenzen einer solchen Ehe mit Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung auszugleichen. Das Erfordernis einer homologen Insemination verstößt schließlich nicht gegen das Diskriminierungsverbot nach Art 3 Abs 3 GG. Es knüpft nämlich nicht an die Gleich- oder Verschiedengeschlechtlichkeit der Ehe an, sondern an die Behandlungsmethode. Dies betrifft nicht nur gleichgeschlechtliche Ehepaare, sondern ebenso absolut Zeugungsunfähige und - von dem Erfordernis der Ehe nach § 27a Abs 1 Nr 3 SGB V einmal abgesehen - auch Alleinstehende.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 04.11. und 11.11.2021



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