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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:17.08.2021
Entscheidungsdatum:16.08.2021
Aktenzeichen:B 1 KR 26/19 R, B 1 KR 18/20 R, B 1 KR 29/20 R, B 1 KR 8/21 R, B 1 KR 11/21 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 83 SGB 5, § 211 SGB 5, § 58 SGB 10, § 134 BGB, § 109 SGB 5, § 39 SGB 5, § 2 SGB 5, § 137 SGB 5, § 135a SGB 5, § 13 SGB 5, § 18 SGB 5, § 15 SGB 5, § 12 SGB 5, Art 3 GG, § 28 SGB 5, § 17b KHG, § 9 KHEntgG, § 301 SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 33/21 zur gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 16.08.2021, in der er in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung über fünf Revisionen aufgrund mündlicher Verhandlung sowie mehrere Beschwerden zu entscheiden hatte.

1) B 1 KR 26/19 R
Sozialgericht Berlin - S 166 KR 2461/12, 10.06.2016
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg - L 9 KR 344/16, 30.08.2019

Die Beteiligten streiten über die Höhe der von der beklagten IKK Brandenburg und Berlin (mit Sitz in Potsdam) zu zahlenden Umlage für die von der Klägerin als IKK-Landesverband Berlin verauslagten Kosten des Sprechstundenbedarfs für Berlin in den Jahren 2009 bis 2012. Aufgrund einer vertraglichen Vereinbarung zwischen der KÄV Berlin und den Landesverbänden der Krankenkassen und Verbänden der Ersatzkassen in Berlin (Kassenverbände) erbringt die AOK Nordost den Sprechstundenbedarf an die Berliner Ärzte und erhält diesen aufgrund einer gesonderten Vereinbarung (Abrechnungs-V) von den übrigen Kassenverbänden jeweils anteilmäßig, entsprechend der zuletzt bekannten Zahl der jeweiligen Kassen-Mitglieder mit Wohnsitz in Berlin erstattet. Zur Umlage des IKK-Anteils auf die sog einstrahlenden IKKn (IKKn mit Sitz außerhalb von Berlin und Mitgliedern mit Wohnsitz in Berlin) schlossen sämtliche IKKn (von denen die Mehrzahl - aber nicht alle - die Funktion eines Landesverbands hatten) zum 1.1.2009 eine "Vereinbarung über Vertragspartner-Umlagen über den gegenseitigen Ausgleich der Kosten des Sprechstundenbedarfs, der Impfstoffe und von Vordrucken" (VPU). Deren § 2 Abs 1 lautet: "Mit dieser Vereinbarung verpflichten sich die Innungskrankenkassen, die Kosten des Sprechstundenbedarfs, der Impfstoffe für ihre Versicherten und von Vordrucken gemäß § 1 den am Wohnort der Mitglieder zuständigen Innungskrankenkassen bzw Landesverbänden nach den Modalitäten zu erstatten, die in den jeweiligen Verträgen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. zwischen den Vertragspartnern auf Landesebene vereinbart sind."

Am 21.10.2008 vereinbarte die Klägerin mit der KÄV Berlin im "Gesamtvertrag nach § 83 SGB V" ua eine Regelung für die Zeit ab 1.1.2009 zur Umlage der zunächst von der Klägerin zu tragenden Sprechstundenbedarfskosten auf die einzelnen IKKn nach den Anteilen der jeweiligen morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Für 2009 bis 2012 berechnete die Klägerin ua den von der Beklagten zu tragenden Anteil an den Kosten des Sprechstundenbedarfs in Berlin nach dem Anteil an der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Die Beklagte beglich die Forderungen nur teilweise, nämlich nach dem Anteil ihrer Mitglieder mit Wohnsitz in Berlin. Das SG hat der Klage auf Zahlung des Restbetrags von 240 705,90 Euro nebst Zinsen stattgegeben. Das LSG hat das SG-Urteil auf die Berufung der Beklagten aufgehoben und die Klage abgewiesen: Die Klägerin habe zwar einen Anspruch aus § 211 Abs 4 Satz 1 SGB V iVm § 2 Abs 1 VPU. Für die Berechnung des Kostenanteils der Beklagten verweise § 2 Abs 1 VPU aber auf die Abrechnungs-V. Die Regelung im Gesamtvertrag sei nach § 58 Abs 1 SGB X iVm § 134 BGB nichtig. Denn § 211 Abs 4 SGB V, der auch die Erstattung der Kosten des Sprechstundenbedarfs erfasse, schließe "einseitige gesamtvertragliche Regelungen über Kostenverteilungen auf Landesebene" aus. Dass die Klägerin bei Anwendung der Berechnungsweise aus der Abrechnungs-V keine weitergehende Erstattung verlangen könne, sei unstrittig.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 211 Abs 4 Satz 1 und 3 SGB V, § 58 Abs 1 SGB X iVm § 134 BGB sowie von § 2 VPU.

Die Beteiligten haben sich verglichen.

2) B 1 KR 18/20 R
Sozialgericht Wiesbaden - S 18 KR 75/14, 26.10.2016
Hessisches Landessozialgericht - L 8 KR 511/16, 30.04.2020

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses, das im Jahr 2013 ua mit Fachabteilungen für Innere Medizin und Chirurgie, nicht aber für Herzchirurgie in den Krankenhausplan des Landes Hessen aufgenommen war. In diesem Krankenhaus behandelte sie eine Versicherte der beklagten Krankenkasse im Jahr 2013 vollstationär. Sie führte bei dieser aufgrund einer Aortenklappen-Stenose eine transvaskuläre Aortenklappen-Implantation (TAVI) durch. Dabei wird eine biologische Herzklappenprothese über einen kleinen Zugang mittels eines Katheters implantiert. An der Behandlung wirkten auf der Grundlage eines Dienstleistungsvertrages zwei Ärztinnen (Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie) der Universitätsklinik Mainz mit. Die Klägerin stellte der Beklagten für die Behandlung 33 662,39 Euro auf der Grundlage der DRG F98Z in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Vergütung ab, weil die Behandlung nicht vom Versorgungsauftrag der Klinik gedeckt sei. Das SG hat die auf Zahlung des Rechnungsbetrages nebst Zinsen gerichtete Klage abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Ungeachtet der Frage, ob die TAVI vom Versorgungsauftrag der Klinik der Klägerin umfasst gewesen sei, habe jedenfalls deren Durchführung in einem Krankenhaus ohne Fachabteilung für Herzchirurgie im Behandlungsjahr 2013 nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprochen. Die TAVI sei 2013 noch ein junges, durch randomisierte Studien nur wenig wissenschaftlich erforschtes und nur für bestimmte Indikationen anerkanntes Verfahren gewesen, welches nach ganz überwiegender Expertenmeinung nur unter bestimmten äußeren Bedingungen, insbesondere in einem Krankenhaus mit jeweils einer Fachabteilung für Kardiologie und Herzchirurgie angewandt werden sollte. Die Klägerin könne den Vergütungsanspruch auch nicht auf die vom Gemeinsamen Bundesausschuss erst Anfang 2015 geschaffene Übergangsregelung in § 9 der Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen (MHI-RL) stützen.

Die Klägerin rügt die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3, § 39, § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V sowie § 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V aF iVm der MHI-RL.

Die Revision des klagenden Krankenhauses hatte keinen Erfolg. Das LSG hat die Berufung gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Recht zurückgewiesen. Dem Krankenhaus steht der geltend gemachte Vergütungsanspruch nicht zu.

Die Durchführung einer transvaskulären Aortenklappen-Implantation (TAVI) in einem Krankenhaus ohne herzchirurgische Fachabteilung verstieß im Jahr 2013 gegen das allgemeine Qualitätsgebot. Dieses stellt auch Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität der Behandlung. Dies ergibt sich auch aus § 135a Abs 1 Satz 2 SGB V. Danach müssen nicht nur die Leistungen als solche dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen, sondern sie müssen auch in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Konkretisiert werden die Mindestanforderungen an die Struktur- und Prozessqualität nach § 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V in der hier noch maßgeblichen Fassung in erster Linie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA). Mindestanforderungen an die Struktur- und Prozessqualität, die von der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute aufgrund des Standes der medizinischen Erkenntnisse befürwortet werden, sind vom Krankenhaus auch ohne verpflichtende Vorgabe des GBA oder durch Normenverträge zu beachten. Anderenfalls handelt es sich um eine ungeeignete Versorgung, die nicht im Rechtssinne "erforderlich" ist. Hierfür kann das Krankenhaus auch innerhalb seines Versorgungsauftrags keine Vergütung beanspruchen. Ist der Nutzen einer Methode im Grundsatz zwar anerkannt, fehlt es hinsichtlich der Einzelheiten der Leistungserbringung aber noch an verbindlichen rechtlichen Vorgaben und einem allgemeinen wissenschaftlichen Konsens, gebieten es das Qualitäts- und das Wirtschaftlichkeitsgebot, den Weg des gesicherten Nutzens zu gehen und Gesundheitsgefahren für die Versicherten soweit wie möglich auszuschließen.

Danach entsprach die Durchführung der TAVI im Krankenhaus der Klägerin im Jahr 2013 nicht dem Qualitätsgebot. Es existierten keine rechtlich verbindlichen Vorgaben über die bei der Durchführung von TAVI-Behandlungen zu beachtenden Anforderungen an die Strukturqualität.

Diese sind mit der MHI-RL des GBA erst im Jahr 2015 in Kraft getreten. Die Durchführung der TAVI in einer Klinik ohne herzchirurgische Abteilung entsprach nach den Feststellungen des LSG im Jahr 2013 nicht dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Es gab jedenfalls keinen breiten fachlichen Konsens darüber, dass TAVI-Leistungen auch in Krankenhäusern ohne herzchirurgische Fachabteilung erbracht werden konnten. Einen solchen breiten fachlichen Konsens gab es auch nicht für das von der Klägerin praktizierte Kooperationsmodell. Zudem handelte es sich bei der TAVI im Jahr 2013 noch um eine relativ neue und hochkomplexe Behandlungsmethode. Auch aus diesem Grund war es geboten, im Interesse des Versichertenschutzes den "sicheren" Weg zu wählen und die TAVI-Behandlung spezialisierten Krankenhäusern vorzubehalten, in denen beide Fachabteilungen vorhanden waren.

Die Klägerin kann sich auch nicht auf die Übergangsregelung in § 9 Satz 1 MHI-RL berufen. Die MHI-RL ist erst am 25.7.2015 in Kraft getreten und regelt die Leistungserbringung insgesamt erst ab diesem Tag. Eine rückwirkende Geltung ist nicht angeordnet. Sie lässt sich auch nicht dem Regelungszweck des § 9 MHI-RL entnehmen.

3) B 1 KR 29/20 R
Sozialgericht München - S 29 KR 1177/14, 12.10.2016
Bayerisches Landessozialgericht - L 4 KR 585/16, 22.11.2018

Die 1991 geborene Klägerin begehrt von der beklagten Krankenkasse Erstattung der Kosten in Höhe von 106 845 Euro, die sie für ihre Teilnahme am Trainingsprogramm "Project Walk" in Carlsbad, Kalifornien (USA) vom 27.2.2014 bis 31.5.2015 aufgewendet hat.

Die Klägerin zog sich 2006 bei einem Reitunfall einen Trümmerbruch des 4. und 5. Halswirbelkörpers zu und ist seither querschnittsgelähmt. Neben Behandlungen in Deutschland nahm sie mit dem Ziel der Verbesserung ihres körperlichen Zustands mehrmals an Maßnahmen in den USA teil, so etwa in dem hier verfahrensgegenständlichen "Project Walk". Das dort absolvierte Trainingsprogramm verfolgt den Ansatz, das Gehen unter Nutzung der natürlichen Muskelkontraktion durch eine Kombination aus intensivem körperlichen Training und Elektrostimulation wieder zu erlernen. Nach einem Probeaufenthalt Ende 2013 reiste die Klägerin am 27.2.2014 wieder in die USA ein, beantragte am 12.3.2014 Kostenübernahme für einen weiteren Aufenthalt in den USA und legte eine Kostenaufstellung für die Monate März bis Oktober 2014 vor (monatlich 5201,09 Euro Therapiekosten, 1750 Euro Wohnungskosten, 2000 Euro Unterstützung, 1000 Euro Kfz-Kosten und Reisekosten). Die Beklagte erklärte sich mit im Rahmen einer Einzelfallentscheidung zu einer Kostenbeteiligung iHv monatlich 800 Euro für die Zeit von März bis Oktober 2014 bereit und wies den hiergegen erhobenen Widerspruch zurück (Bescheid vom 14.4.2014, Widerspruchsbescheid vom 29.8.2014). Klage und Berufung hatten keinen Erfolg. Das LSG hat ausgeführt, der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch lasse sich nicht auf § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V stützen, da es sich bei der in Anspruch genommenen Maßnahme um eine medizinische Rehabilitation handele, auf die die Vorschrift nicht anwendbar sei. Zudem sei die Klägerin auf die Durchführung der Behandlung im Ausland von Anfang an festgelegt gewesen und habe die Leistung mangels Beifügung einer ärztlichen Verordnung nicht genehmigungsfähig beantragt. Ein Anspruch lasse sich auch nicht aus § 18 Abs 1 und 2 SGB V ableiten. Es spreche bereits viel dafür, dass kein Kausalzusammenhang zwischen dem ablehnenden Bescheid und den danach in Anspruch genommenen Behandlungen in den USA bestanden habe. Dies könne letztlich jedoch offenbleiben, da die Behandlung nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche. Auch die Voraussetzungen einer grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts seien nicht erfüllt. Denn es liege bereits keine lebensbedrohliche oder wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung vor. Hierfür sei eine notstandsähnliche Situation mit akuter Lebensgefahr oder dem drohenden Verlust einer wichtigen Körperfunktion erforderlich. Hier drohe der Verlust der Geh- und Bewegungsfähigkeit der Versicherten aber nicht mehr, sondern sei bereits eingetreten. Mit der beantragten Behandlung sollte die Querschnittslähmung nicht verhindert, sondern gebessert oder sogar geheilt werden. Dessen ungeachtet stehe im Fall der Versicherten eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung zur Verfügung. Schließlich sei auch der Arztvorbehalt nach § 15 Abs 1 Satz 2 SGB V nicht eingehalten, da nicht erkennbar sei, dass die Behandlung in den USA in irgendeiner Form unter ärztlicher Verantwortung gestanden habe.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung der §§ 12 und 18 SGB V sowie die Grundsätze der grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts.

Die Revision der Klägerin hatte keinen Erfolg. Das LSG hat ihre Berufung gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Recht zurückgewiesen. Der Klägerin steht der geltend gemachte Anspruch auf Erstattung der Kosten für ihre Teilnahme an dem Trainingsprogramm "Project Walk" nicht zu.

Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V sind nicht erfüllt. Die Klägerin war nach den bindenden Feststellungen des LSG schon vor Ablauf der Entscheidungsfrist auf die Selbstbeschaffung der beantragten Leistung vorfestgelegt (vgl dazu bereits BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 3/20 R; BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 22/20 R).

Der Anspruch ergibt sich auch nicht aus § 18 Abs 1 Satz 1 SGB V. Das LSG hat ohne Rechtsfehler festgestellt, dass die von der Klägerin in den USA im "Project Walk" in Anspruch genommene Behandlung jedenfalls zum damaligen Zeitpunkt nicht dem allgemein anerkannten Stand der Wissenschaft entsprach. Die Voraussetzungen des § 2 Abs 1a SGB V bzw einer grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts der GKV lagen ebenfalls nicht vor. Die Klägerin leidet nicht an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung. Die bei ihr vorliegende Querschnittslähmung in Form einer inkompletten Tetraparese ist mit einer solchen Erkrankung auch nicht wertungsmäßig vergleichbar. Die wertungsmäßige Vergleichbarkeit einer Erkrankung mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung erfordert eine notstandsähnliche Extremsituation, wie sie auch für eine nahe Lebensgefahr typisch ist. Kennzeichnend dafür ist neben der Schwere der Erkrankung ein erheblicher Zeitdruck für einen bestehenden akuten Behandlungsbedarf. Dies ergibt sich aus der bisherigen Rspr des BVerfG und des Senats zur verfassungsrechtlichen Modifikation des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung und aus den Gesetzesmaterialien zu § 2 Abs 1a SGB V. An der erforderlichen individuellen Notlage fehlte es vorliegend. Die Verletzungsfolgen in Form der Querschnittslähmung waren bei der Klägerin bereits acht Jahre vor Beginn der streitigen Therapie eingetreten. Dass eine weitere erhebliche Verschlimmerung drohte oder für die Therapie lediglich ein enges therapeutisches Zeitfenster bestand, hat das LSG nicht festgestellt und ist auch nicht ersichtlich. Der Kostenerstattungsanspruch scheitert zudem auch an der fehlenden Einhaltung des Arztvorbehalts nach § 15 SGB V. Dieser ist auch im Anwendungsbereich des § 2 Abs 1a SGB V und im Rahmen einer Auslandsbehandlung nach § 18 Abs 1 Satz 1 SGB V zu beachten. Dies war nach den bindenden Feststellungen des LSG nicht der Fall.

4) B 1 KR 8/21 R
Sozialgericht Münster - S 16 KR 548/16, 11.06.2018
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 544/18, 30.01.2020

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin begehrt noch die Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Behandlung mit Zahnimplantaten im Oberkiefer (6 544,45 Euro nebst Zinsen) und eine hierauf bezogene Versorgung mit zahnprothetischen Leistungen.

Die Klägerin litt unter einem prothetisch unzulänglich versorgten Restgebiss. Nach vorausgegangener Ablehnung (Bescheid vom 23.7.2015) beantragte sie erneut die Versorgung mit Zahnimplantaten und legte hierzu einen Befundbericht des Universitätsklinikums Münster vor, wonach eine Schleimhautveränderung im Oberkiefer schwer von einem hoch differenzierten Plattenepithelkarzinom abzugrenzen sei. Eine Exzision werde dringlich empfohlen, eine lokale Befundkontrolle solle erfolgen. Jedenfalls sei eine prothetische Versorgung mit Implantaten indiziert, um eine entzündliche Irritation der Mundschleimhaut zu verhindern. Die Beklagte lehnte, gestützt auf ein Gutachten den Antrag zunächst ab (Bescheid vom 8.2.2016), veranlasste jedoch umgehend eine weitere, eine Ausnahmeindikation verneinende Begutachtung. Hierauf gestützt lehnte die Beklagte die Versorgung mit Zahnimplantaten wiederum ab (Bescheid vom 29.3.2016, Widerspruchsbescheid vom 16.6.2016). Das SG hat nach Einholung eines weiteren Gutachtens die Klage abgewiesen. Die Klägerin verschaffte sich im Berufungsverfahren eine implantatgestützte Zahnprothese im Oberkiefer (6544,45 Euro implantologische Leistungen). Das LSG hat - zT unter Bezugnahme auf die Gründe des SG-Urteils - die nunmehr auf Erstattung der Kosten für die implantologischen Leistungen und die wegen behaupteter Mangelhaftigkeit des Zahnersatzes auf erneute Versorgung mit Zahnersatz gerichtete Berufung zurückgewiesen: Der Klägerin stehe kein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V zu. Implantologische Leistungen seien grundsätzlich aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Hiervon ausgenommen seien nur Leistungen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung bei besonders schweren Fällen, soweit seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss festzulegende Ausnahmeindikationen vorlägen. Die sei hier nicht der Fall. Ein Kostenerstattungsanspruch ergebe sich auch nicht aus § 13 Abs 3a SGB V.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von Art 3 Abs 1 GG.

Die Revision der Klägerin hatte keinen Erfolg. Das LSG hat die Berufung gegen das klageabweisende SG-Urteil zu Recht zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für selbst beschaffte Zahnimplantate.

§ 28 Abs 2 Satz 9 SGB V verlangt für die Versorgung mit Zahnimplantaten eine medizinische Gesamtbehandlung im Sinne eines über die bloße Wiederherstellung der Kaufunktion hinausgehenden Behandlungszieles. Die implantologischen Leistungen erfolgten hier dagegen ausschließlich zur Sanierung des Restgebisses im Oberkiefer. Es verstößt nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz, dass Versicherte nur bei einer aus human- und zahnmedizinischen Bestandteilen bestehenden Gesamtbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch auf implantologische Leistungen haben. Der Gesetzgeber kann aufgrund seiner im Krankenversicherungsrecht bestehenden Einschätzungsprärogative willkürfrei implantologische Leistungen auf Versicherte beschränken, die im Gesichtsbereich in besonders schweren Fällen humanmedizinischen (vornehmlich rekonstruktiven) Behandlungsbedarf haben.

5) B 1 KR 11/21 R
Sozialgericht Ulm - S 13 KR 1185/17, 05.04.2018
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 11 KR 1859/18, 06.08.2019

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung. Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse versicherten W. S. (nachfolgend: Versicherter) intensivmedizinisch vom 18.2. bis 2.3.2016. Die Klägerin berechnete der Beklagten hierfür 17 537,45 Euro (Fallpauschale DRG A13F unter Kodierung des 2016 geltenden Operationen- und Prozedurenschlüssels <OPS> 8-98f.11 <Aufwendige Intensivmedizinische Komplexbehandlung - Basisprozedur - 369 bis 552 Aufwandspunkte>). Streitig blieben 5 742,06 Euro. Die Beklagte zahlte zunächst auch diesen Betrag und verrechnete ihn dann mit unstreitigen anderen Vergütungsforderungen. Die Klägerin habe nur Anspruch auf die um diesen Betrag geringer vergütete DRG A13H. OPS 8-98f sei nicht zu kodieren. Das Krankenhaus der Klägerin erfülle die Strukturvoraussetzung "Blutbank" weder im eigenen Haus noch durch Dritte. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 5 742,06 Euro nebst Zinsen hierauf verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und zur Begründung - auch unter Bezugnahme auf die Gründe des SG-Urteils - ausgeführt: Der Begriff der Blutbank sei weder im OPS noch anderenorts definiert. Er bestimme sich dann grundsätzlich nach dem medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch. Eine eindeutige medizinisch-wissenschaftliche Definition existiere nicht. Dem hier deshalb maßgeblichen allgemeinen Sprachgebrauch sei nur zu entnehmen, dass es sich bei einer Blutbank um eine Einrichtung zum Vorhalten von Blutkonserven handele. Das Krankenhaus verfüge nicht nur über eine solche Blutbank, sondern erfülle auch die Voraussetzungen des Blutdepots iS des Transfusionsgesetzes.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V, § 17b Abs 1 KHG, § 7 Abs 1 Nr 1, § 8 Abs 2 Satz 1 iVm den Regelungen von § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 und 3 KHEntgG sowie der Fallpauschalenvereinbarung 2016 einschließlich Anlagen, § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 6, Abs 2 Satz 2 SGB V sowie OPS 8-98f.

Die Revision der beklagten Krankenkasse hatte keinen Erfolg. Das LSG hat die Berufung gegen das die Krankenkasse zur Zahlung verurteilende SG-Urteil zu Recht zurückgewiesen. Dem Krankenhaus steht der geltend gemachte unstreitige Vergütungsanspruch für die Behandlung anderer Versicherter zu. Die Aufrechnung mit einem Erstattungsanspruch ging ins Leere.

Das Krankenhaus hat Anspruch auf die hier von der Krankenkasse bezahlte, aber bestrittene Fallpauschale DRG A13F. Das Krankenhaus kodierte zu Recht OPS (2016) 8-98f.11, der diese Fallpauschale ansteuert. Entgegen der Auffassung der Krankenkasse erfüllte das Krankenhaus auch die Strukturvoraussetzung der Verfügbarkeit einer Blutbank im Sinne des OPS (2016) 8-98f. Lässt sich - wie hier - kein eindeutiges fachliches Verständnis des verwendeten Wortes ermitteln, ist aufgrund des Vorrangs der engen Wortauslegung dann der Begriffskern des Wortes maßgeblich, wie er sich nach allgemeinem Sprachgebrauch ergibt. Schon die interne Bevorratung und Ausgabe von Blut und Blutbestandteilen durch das klagende Krankenhaus erfüllt hiernach den Begriff der Blutbank. Es musste nicht über eine eigene transfusionsmedizinische Expertise verfügen.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 12.08. und 17.08.



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