Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Die Klägerin begehrt von dem Träger des beklagten Klinikums materiellen und immateriellen Schadensersatz wegen Aufklärungs- und ärztlichen Behandlungsfehlern.
Am 20.06.2012 – nach dem Durchgangsarztbericht um 15.20 Uhr – stürzte die zum damaligen Zeitpunkt achtjährige Klägerin auf dem Schulhof. Sie kam am Spätnachmittag in Begleitung ihrer Mutter in die Klinik der Beklagten. Dort wurde nach einer Röntgenuntersuchung die Diagnose einer distalen Unterarmfraktur rechts mit dorsaler Abkippung gestellt. Gegen 17.00 Uhr fand ein Aufklärungsgespräch mit der Klägerin und ihrer Mutter zur geplanten operativen Knochenbruchbehandlung statt. Um ca. 20.00 Uhr wurde die Narkose eingeleitet, kurz danach mit der Operation begonnen. Bei der Operation wurde ein die Wachstumsfuge kreuzender Kirschner-Draht zur Fixierung und Stabilisierung eingebracht.
In dem Durchgangsarztbericht vom 20.06.2012, in dem u.a. als Durchgangsarzt der Chefarzt der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Beklagten aufgeführt ist, wird das Schulunfallereignis vom 20.06.2012 kurz geschildert – „… ausgerutscht und auf den re. Unterarm gefallen“ – und auf 15.20 Uhr datiert. Weiter ist darin ausgeführt:
„5. Befund (...)
re. Unterarm mit distaler Fehlstellung/Abkippung nach dorsal bei erhaltener pDMS. Bodycheck ansonsten unauffällig.
6. Röntgenergebnis Unterarm re. und Handgelenk/Handwurzel 2 Eb. (streng seitlich wegen Gelenkflächen): Distale Unterarmfraktur mit dorsaler Abkippung rechts
7. Erstdiagnose (Änderungen/Konkretisierungen unverzüglich nachmelden)
Distale Unterarmfraktur mit dorsaler Abkippung rechts
8. Art der Erstversorgung (durch den D-Arzt)
Geschlossene Reposition und K-Draht am 20.6.2012
12. Art der Heilbehandlung durch mich
Besondere Heilbehandlung stationär“.
Die Parteien stritten zunächst vor dem Landgericht insbesondere über die medizinische Indikation des Eingriffs, die Frage der vollständigen ärztlichen Aufklärung und etwaige Behandlungsfehler beim Eingriff, die gesundheitliche Beeinträchtigungen im Bereich des rechten Handgelenks hervorgerufen haben sollen. Das Landgericht hatte die Klage abgewiesen, da es weder Behandlungsfehler noch Aufklärungsversäumnisse feststellen konnte. Die dagegen gerichtete Berufung der Klägerin wies das Oberlandesgericht mit Beschluss gemäß § 522 Abs. 2 ZPO wegen fehlender Passivlegitimation der Beklagten zurück. Das Oberlandesgericht führte aus, die Beklagte sei nicht passivlegitimiert. Die Klägerin habe sich die Verletzung bei einem Schulunfall zugezogen. Dementsprechend sei die gesetzliche Unfallversicherung einstandspflichtig. Die Ärzte der Klinik der Beklagten seien bei der Erstversorgung der Klägerin als Durchgangsärzte der Kommunalen Unfallversicherung Bayern tätig gewesen. Zur Erstversorgung zähle hierbei auch, wie sich dem Durchgangsarztbericht entnehmen lasse, die geschlossene Reposition des verletzten Arms mit K-Draht-Fixierung am 20.06.2012. Nach der Rechtsprechung des BGH werde der Durchgangsarzt bei der Erstversorgung des Verletzten in Ausübung eines öffentlichen Amtes tätig, mit der Folge, dass die Unfallversicherungsträger für etwaige ärztliche Fehler bei der Erstversorgung haften. Ob eine bestimmte Behandlung als Erstbehandlung durch den Durchgangsarzt zu bewerten sei, richte sich nach der Rechtsprechung des BGH nach der Dokumentation im jeweiligen Durchgangsarztbericht.
Im Fall der Klägerin stelle der beanstandete Eingriff eindeutig eine Erstbehandlung durch den Durchgangsarzt dar. Die behandelnden Ärzte seien von einer Notsituation ausgegangen, deren Vorliegen vom Sachverständigen bestätigt worden sei. Nach der Rechtsprechung des BGH sei auch die Erstbehandlung durch den Durchgangsarzt der Ausübung des öffentlichen Amtes zuzurechnen.
Im vorliegenden Fall sei bereits nach dem zeitlichen Ablauf offensichtlich, dass nach Eintreffen der Klägerin am späten Nachmittag durch die als Durchgangsärzte handelnden Ärzte innerhalb weniger Stunden die Diagnosestellung mittels Röntgen, die vorbereitenden Maßnahmen einschließlich des Aufklärungsgesprächs und im unmittelbaren Anschluss daran die Erstversorgung durch die streitgegenständliche Notoperation ohne jegliche Zäsur erfolgt sei. Die Ärzte hätten entschieden, welche Art der Behandlung erfolgen solle und auch die aus ihrer Sicht erforderliche notwendige Erstversorgung durchgeführt und seien damit der Verpflichtung als Durchgangsarzt, eine schnelle und sachgerechte Heilbehandlung zu gewährleisten, nachgekommen.
Nach der Rechtsprechung des BGH sei bei der Bestimmung der Passivlegitimation regelmäßig auf den Durchgangsarztbericht abzustellen, in dem der Durchgangsarzt selbst die Art der Versorgung dokumentiere. Hier werde im Durchgangsarztbericht eindeutig unter „Art der Erstversorgung“ die geschlossene Reposition und die Einfügung des K-Drahts dokumentiert. Sowohl aus dem vom Erstgericht festgestellten Handlungsablauf im Zusammenhang mit dem Unfallgeschehen als auch der Dokumentation im Durchgangsarztbericht folge die Wahrnehmung von hoheitlichen Pflichten. Dementsprechend sei der Unfallversicherungsträger auch Hauptkostenträger der ärztlichen Behandlung. Eine unnatürliche Aufspaltung eines einheitlichen Lebenssachverhalts in der dokumentierten Art der Erstversorgung und der tatsächlichen konkreten Ausgestaltung/Durchführung der Maßnahme werde durch die Entscheidungen des BGH gerade aufgegeben.
Der BGH hält die Revision für begründet.
Das Aufklärungsgespräch und die Operation der Klägerin seien nicht mehr Teil der Erstversorgung durch den Durchgangsarzt gewesen und erfolgten deshalb auch nicht mehr in Ausübung eines öffentlichen Amtes, so dass eine persönliche Haftung der Beklagten in Betracht komme.
1. Zutreffend ist der Ausgangspunkt des Berufungsgerichts, wonach nach der Rechtsprechung des Senats die Erstversorgung durch den Durchgangsarzt der öffentlich-rechtlichen Aufgabe des Durchgangsarztes zuzuordnen ist. Die ärztliche Heilbehandlung ist allerdings regelmäßig nicht Ausübung eines öffentlichen Amtes i.S.v. Art. 34 GG. Auch stellt die ärztliche Behandlung nach einem Arbeitsunfall keine der Berufsgenossenschaft (BG) obliegende Aufgabe dar. Der Arzt, der die ärztliche Behandlung durchführt, übt deshalb kein öffentliches Amt aus und haftet für Fehler persönlich (vgl. BGH, Urt. v. 28.06.1994 - VI ZR 153/93 - BGHZ 126, 297, 301; BGH, Urt. v. 09.12.2008 - VI ZR 277/07 Rn. 14 - BGHZ 179, 115; BGH, Urt. v. 09.03.2010 - VI ZR 131/09 Rn. 8 - VersR 2010, 768; BGH, Urt. v. 29.11.2016 - VI ZR 208/15 Rn. 8 - BGHZ 213, 120; BGH, Urt. v. 20.12.2016 - VI ZR 395/15 Rn. 10 - NJW 2017, 1745; BGH, Urt. v. 10.03.2020 - VI ZR 281/19 Rn. 12 - MedR 2020, 1026; BGH, Urt. v. 09.12.1974 - III ZR 131/72 - BGHZ 63, 265, 270 f.).
Darüber hinaus sind auch die vom Durchgangsarzt im Rahmen der Eingangsuntersuchung vorgenommenen Untersuchungen zur Diagnosestellung und die anschließende Diagnosestellung als hoheitlich i.S.v. Art. 34 Satz 1 GG, § 839 BGB zu qualifizieren (BGH, Urt. v. 29.11.2016 - VI ZR 208/15 Rn. 18 f.; BGH, Urt. v. 20.12.2016 - VI ZR 395/15 Rn. 12 - NJW 2017, 1745). Diese Maßnahmen sind regelmäßig unabdingbare Voraussetzung für die Entscheidung, ob eine allgemeine Heilbehandlung oder eine besondere Heilbehandlung erfolgen soll. Sie bilden die Grundlage für die der Berufsgenossenschaft obliegende, in Ausübung eines öffentlichen Amtes erfolgende Entscheidung, ob eine allgemeine Heilbehandlung ausreicht oder wegen der Art oder Schwere der Verletzung eine besondere Heilbehandlung erforderlich ist, und stehen mit ihr in einem inneren Zusammenhang (vgl. BGH, Urt. v. 29.11.2016 - VI ZR 208/15 Rn. 19; BGH, Urt. v. 20.12.2016 - VI ZR 395/15 Rn. 12 - NJW 2017, 1745, BGH, Urt. v. 10.03.2020 - VI ZR 281/19 Rn. 14 - MedR 2020, 1026).
Ebenfalls hoheitlich einzuordnen ist die Erstversorgung durch den Durchgangsarzt. Da der Durchgangsarzt regelmäßig in engem räumlichem und zeitlichem Zusammenhang mit der Entscheidung über das „Ob“ und „Wie“ der Heilbehandlung und der diese vorbereitenden Maßnahmen auch als Erstversorger tätig wird, sind bei dieser Tätigkeit unterlaufende Behandlungsfehler der Berufsgenossenschaft zuzurechnen. Denn diese Tätigkeiten gehen ineinander über, können nicht sinnvoll auseinandergehalten werden und stellen auch aus Sicht des Geschädigten einen einheitlichen Lebensvorgang dar, der nicht in haftungsrechtlich unterschiedliche Tätigkeitsbereiche aufgespaltet werden kann (BGH, Urt. v. 29.11.2016 - VI ZR 208/15 Rn. 26 - BGHZ 213, 120-131; BGH, Urt. v. 20.12.2016 - VI ZR 395/15 Rn. 12 - NJW 2017, 1745; BGH, Urt. v. 10.03.2020 - VI ZR 281/19 Rn. 14 - MedR 2020, 1026).
2. Das Berufungsgericht hat den Begriff der „Erstversorgung“ rechtsfehlerhaft verkannt und darüber hinaus den Eintragungen des Arztes im Durchgangsarztbericht für die Qualifizierung der streitgegenständlichen Maßnahmen zu Unrecht eine maßgebliche Bedeutung zugesprochen.
a) Die Erstversorgung wird in § 27 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII als Teil der Heilbehandlung genannt. In § 9 des gemäß § 34 Abs. 3 SGB VII abgeschlossenen Vertrages Ärzte/Unfallversicherungsträger wird ausgeführt, dass die Erstversorgung die ärztlichen Leistungen umfasst, die den Rahmen des sofort Notwendigen nicht überschreiten. Maßnahmen der Erstversorgung können je nach Fallkonstellation auch (nur) vom Durchgangsarzt selbst erbracht werden. So gehen die Arbeitshinweise für den Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger ganz selbstverständlich von vom Durchgangsarzt im Rahmen der Erstversorgung durchgeführten Behandlungsmaßnahmen wie z.B. Wundversorgung, Verbände und Injektionen aus (vgl. Arbeitshinweise der Unfallversicherungsträger zur Bearbeitung von Arztrechnungen unter Berücksichtigung der Neufassung des Vertrages Ärzte/Unfallversicherungsträger, Stand Juni 2023, zu §§ 27, 29, 51 Abs. 2 ÄV in: Hermanns/Schwartz/von Pannwitz, UV-GOÄ 2024, 23. Aufl., S. 56).
Die der öffentlich-rechtlichen Amtsausübung des Durchgangsarztes zuzuordnende Erstversorgung findet regelmäßig zeitlich vor dessen Entscheidung über die Art der Heilbehandlung statt. Davon zu unterscheiden sind Maßnahmen, die zeitlich nach und in Vollzug der Entscheidung über die Art der Heilbehandlung durchgeführt werden und grundsätzlich als privatrechtliches Handeln des Durchgangsarztes zu qualifizieren sind.
b) Gemessen daran lag die Operation der Klägerin nicht mehr im Rahmen des sofort Notwendigen, auch wenn sie von der Beklagten als „Notoperation“ bezeichnet worden ist.
Gegen eine Qualifikation der Operation als Maßnahme der Erstversorgung spricht bereits der Zeitablauf zwischen dem Eintreffen der Klägerin in der Notaufnahme der Beklagten und dem Beginn der Operation. Auch wenn der Zeitpunkt des Eintreffens bei der Beklagten nicht exakt festgestellt worden ist – jedenfalls nach 15.20 Uhr (angegebene Unfallzeit) –, weisen schon die Tatsachen, dass Zeit für ein Aufklärungsgespräch unter Heranziehung des Aufklärungsbogens zur operativen Knochenbruchbehandlung vorhanden war, dessen Ende dort mit 17.00 Uhr angegeben ist, und dass der eigentliche Eingriff dann erst gegen 20.00 Uhr begann, darauf hin, dass es sich bei der Operation nicht um eine unaufschiebbare Maßnahme gehandelt hat.
Auch den Ausführungen des Sachverständigen lässt sich eine entsprechende Eilbedürftigkeit nicht entnehmen. Danach lag keine „Notfalloperation“ vor, wenn er auch eine „Notsituation“ mit der Begründung angenommen hatte, dass es sich nicht um einen Wahleingriff gehandelt habe, sondern man etwas habe machen müssen. Dennoch hat er erklärt, man hätte die Operation auch am nächsten Morgen machen können, wenn dies auch zu einer höheren psychischen Belastung des Kindes hätte führen können. Dies kann nur so verstanden werden, dass es zwar sehr wünschenswert war, möglichst zeitnah zu operieren. Eine objektive Eilbedürftigkeit, die den Durchgangsarzt zeitlich genötigt hätte, die Operation vor einer ausreichend vorbereiteten und überlegten Entscheidung über die Frage, ob eine allgemeine oder eine besondere Heilbehandlung erforderlich ist, vorzunehmen, bestand danach aber nicht.
c) Dass der Unfallversicherungsträger Hauptkostenträger der ärztlichen Behandlung war, ist für die Frage nach dem Umfang der Erstversorgung nicht von rechtlicher oder tatsächlicher Bedeutung.
d) Anderes ergibt sich auch nicht aus der Eintragung im Durchgangsarztbericht, die die Operation in dem Textfeld „Art der Erstversorgung (durch den Durchgangsarzt)“ und in dem Textfeld „Art der Heilbehandlung“ lediglich „durch mich“ und „besondere Heilbehandlung“ „stationär“ ausweist.
aa) Die Dokumentation der Erstversorgung durch den Durchgangsarzt kann bei der Abgrenzung zwischen öffentlich-rechtlichem und privatrechtlichem Handeln helfen. Der Durchgangsarzt schafft mit der im Durchgangsarztbericht dokumentierten Entscheidung für die besondere Heilbehandlung die Zäsur zwischen seinen hoheitlichen Pflichten und dem anschließenden privatrechtlichen Behandlungsverhältnis. Die wesentliche Entscheidung zur Erfüllung der Steuerungsfunktion des Durchgangsarztes ist gemäß § 27 Abs. 1 des Vertrages Ärzte/Unfallversicherungsträger an dieser Schnittstelle angesiedelt, an der über die Durchführung einer allgemeinen Heilbehandlung, die Einleitung der besonderen Heilbehandlung oder die Ablehnung einer Heilbehandlung zulasten des Unfallversicherungsträgers zu entscheiden ist (vgl. BGH, Urt. v. 10.03.2020 - VI ZR 281/19 Rn. 22 - MedR 2020, 1026). Daran, dass der Durchgangsarztbericht Anhaltspunkte zur nachträglichen Ermittlung dieser Zäsur liefern kann, hält der Senat fest. Hier soll auch nicht der fachliche Entscheidungsprozess des Durchgangsarztes reguliert werden. Er soll im Rahmen des Vertrages Ärzte/Unfallversicherungsträger alle Maßnahmen durchführen können, die zur Vorbereitung der Entscheidung über die Art der Heilbehandlung aus medizinischer Sicht notwendig sind, auch die Maßnahmen der Erstversorgung, die aus medizinischen Gründen sofort notwendig sind, um den Patienten während dieses Prozesses vor einer Verschlechterung seines Gesundheitszustandes zu bewahren, und er wird hier regelmäßig einen Ermessensspielraum im Fachlichen haben.
Das bedeutet aber nicht, dass der Zeitpunkt dieser Entscheidung und die Beantwortung der Frage, welche Maßnahmen noch der Vorbereitung der Entscheidung dienen und/oder noch der Erstversorgung zuzurechnen sind, zur freien Disposition des Durchgangsarztes stehen. Dies und die damit verbundene Entscheidung, wann die Ausübung seines öffentlichen Amtes endet, stehen nicht in seinem Belieben. Die zu treffende und dann dokumentierte Entscheidung muss sich vertretbar an den Kategorien Erstversorgung (§ 9 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger), allgemeine Heilbehandlung (§ 10 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger) und besondere Heilbehandlung (§ 12 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger) orientieren. Eine mögliche Indizwirkung des Durchgangsarztberichtes für die Beantwortung der Frage, welche Maßnahmen noch im Vorbereitungsstadium erfolgten, entfällt, wenn die Zuordnung zu den aufgezeigten Kategorien beliebig oder willkürlich erscheint.
bb) Gemessen daran erscheint im Streitfall die Zuordnung der Operation (und ihrer Aufklärungen) zur Erstversorgung trotz der Entscheidung für eine besondere Heilbehandlung stationär nicht mehr vertretbar. Der Durchgangsarzt hat im Entscheidungsprozess für die Weichenstellung zur Art der Heilbehandlung offenkundig den Begriff der Erstversorgung verkannt und ihm Maßnahmen zugeordnet, die zu der besonderen Heilbehandlung gehören und die sich hier faktisch bereits als Vollzug einer zuvor konkludent getroffenen, aber nicht offengelegten Entscheidung für die besondere Heilbehandlung darstellen. Dafür spricht auch, dass im Durchgangsarztbericht für die Klägerin als „Art der Erstversorgung (durch den Durchgangsarzt)“ „geschlossene Reposition und K-Draht-Fixierung“, aber bei „Art der Heilbehandlung“ „besondere Heilbehandlung stationär“ eingetragen bzw. im Formular angekreuzt ist. Diese Eintragungen sind widersprüchlich, da, wenn die Operation der Erstversorgung zuzuordnen wäre, keine besondere Heilbehandlung mehr erforderlich wäre.
Entgegen der Dokumentation im Durchgangsarztbericht sind deshalb die Operation der Klägerin und die zugehörigen Aufklärungen bereits der besonderen Heilbehandlung durch den Durchgangsarzt zuzuordnen und erfolgten nicht in Ausübung eines öffentlichen Amtes. Damit kommt eine persönliche Haftung der Beklagten grundsätzlich in Betracht.
