Anmerkung zu:BSG 1. Senat, Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 15/18 R
Autor:Dr. Thomas Sommer, Vors. RiLSG
Erscheinungsdatum:21.11.2019
Quelle:juris Logo
Normen:§ 114a SGG, § 793 BGB, § 105 SGB 10, § 11 SGB 1, § 3 SGB 1, § 10 SGB 1, § 102 SGB 10, § 85 SGB 5, § 27 SGB 5, § 75 SGB 5, § 13 SGB 5, § 76 SGB 5, § 2 SGB 5, § 69 SGB 5, § 87a SGB 5, § 87d SGB 5, § 75 SGG
Fundstelle:jurisPR-SozR 22/2019 Anm. 1
Herausgeber:Prof. Dr. Thomas Voelzke, Vizepräsident des BSG
Jutta Siefert, Ri'inBSG
Zitiervorschlag:Sommer, jurisPR-SozR 22/2019 Anm. 1 Zitiervorschlag

Erstattung eines Gesamtvergütungsanteils bei Krankenkassenwechsel



1. Eine Krankenkasse erbringt mit der Zahlung der Gesamtvergütung an die KZÄV ihren Versicherten keine Sozialleistung im Sinne der §§ 102 ff. SGB X.
2. Eine KZÄV ist kein Versicherungsträger i.S.v. § 75 Abs. 5 SGG.



A.
Problemstellung
§ 105 Abs. 1 SGB X eröffnet dem unzuständigen Leistungsträger einen Erstattungsanspruch gegen den zuständigen oder zuständig gewesenen Leistungsträger. Wesentliche Voraussetzung ist, dass es sich bei der erbrachten Leistung um eine Sozialleistung handeln muss. § 11 Satz 1 SGB I definiert diesen Begriff als „die in diesem Gesetzbuch vorgesehenen Dienst-, Sach- und Geldleistungen“. In der vorliegenden Entscheidung stellt das BSG nochmals klar, dass die Krankenkasse ihren Versicherten mit der Zahlung der Gesamtvergütung an die KZÄV keine Sozialleistung erbringt und im Übrigen die KZÄVs auch keine Sozialleistungsberechtigten sind. Der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch ist neben § 105 SGB X nicht anwendbar, weil den bereicherungsrechtlichen Vorschriften öffentlich-rechtliche Bewertungszusammenhänge entgegenstehen.


B.
Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Gegenstand des Revisionsverfahrens beim BSG war ein Streit zwischen zwei Krankenkassen über die Erstattung eines Gesamtvergütungsanteils in einem vom Sozialgericht gemäß § 114a SGG aus 23 gleichgelagerten Fällen ausgesuchten Musterverfahren.
Um die Krankenkasse zu wechseln, kündigt der Versicherte M. mit Schreiben vom 10.12.2009 seine Mitgliedschaft bei der (Rechtsvorgängerin der) Beklagten, bei der er seit dem 01.11.2008 aufgrund Beschäftigung gesetzlich krankenversichert war. Die Wahlrechtserklärung des M. datierte vom 21.01.2010, der Mitgliedschaftswechsel zur Klägerin erfolgte am 01.05.2010. Die Klägerin ging irrtümlich von einer früheren Mitgliedschaft aus und stellte M. am 29.01.2010 eine Krankenversichertenkarte zur Verfügung. Gegen die Vorlage erbrachte ihm Vertragszahnarzt F. konservierend-chirurgische Leistungen (u.a. am 16.04.2010). Klägerin und Beklagte zahlten an die beigeladene KZÄV die jeweils vereinbarte Gesamtvergütung für das Quartal II/2010. Die Beigeladene zahlte F. 117,64 Euro Honorar aus der Gesamtvergütung für die Behandlung des M.
Die Klägerin forderte mit der Begründung der fehlenden Mitgliedschaft des M. am Tag der Behandlung erfolglos die Erstattung dieses Betrages von der Beklagten. Die Klage vor dem Sozialgericht war erfolglos. Auf die Berufung verurteilte das Landessozialgericht die Beklagte zur Zahlung. Die Krankenversichertenkarte sei weder ein Inhaberpapier (§ 793 BGB), noch begründe die Karte im Rechtsverkehr eine Rechtsscheinhaftung. Der Anspruch ergebe sich aber aus § 105 Abs. 1 Satz 1 SGB X, da die Klägerin im Zeitpunkt der Sachleistung am 16.04.2010 die unzuständige Krankenkasse des M. und die Beklagte dessen zuständige Krankenkasse gewesen sei.
Das BSG hat auf die vom Landessozialgericht zugelassene Revision der Beklagten das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des Sozialgerichts zurückgewiesen.
Die Klägerin habe gegen die Beklagte keinen Erstattungsanspruch. § 105 SGB X finde keine Anwendung; auch die Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs seien nicht gegeben.
Alle Erstattungsansprüche i.S.d. §§ 102 ff. SGB X setzten voraus, dass anstelle des letztlich verpflichteten Leistungsträgers ein anderer Leistungsträger Sozialleistungen erbracht habe. § 105 SGB X erfordere hierbei, dass ein unzuständiger Sozialleistungsträger Sozialleistungen zugunsten des Sozialleistungsberechtigten anstelle des zuständigen oder unzuständig gewesenen Sozialleistungsträgers erbracht habe. Daran fehle es. Weder handele es sich bei der von der Klägerin an die Beigeladene gezahlten Gesamtvergütung um eine Sozialleistung, noch sei die Beigeladene ein Sozialleistungsberechtigter. Sozialleistungsberechtigte seien Träger der sozialen Rechte, die Sozialleistungen zum Gegenstand haben. § 11 Satz 1 SGB I definiere den Begriff der Sozialleistung für alle Sozialleistungsbereiche verbindlich. Gegenstand der sozialen Rechte seien die nach dem Sozialgesetzbuchvorgesehenen Dienst-, Sach- und Geldleistungen. Sozialleistungen seien solche Leistungen, die der Verwirklichung eines der in den §§ 3-10 SGB I genannten sozialen Rechte dienten, im Sozialgesetzbuch geregelt seien, und die dem Träger der sozialen Rechte dadurch zugute kämen, dass bei ihm eine vorteilhafte Rechtsposition begründet werde. Die KZÄVs seien in diesem Sinne auch keine Sozialleistungsberechtigten. Sie hätten den gesetzlichen Auftrag, die vertragszahnärztliche Versorgung der GKV-Versicherten sicherzustellen (§ 75 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Ferner erbrächten die Krankenkassen durch die Zahlung der Gesamtvergütung Versicherten auch keine Sozialleistungen i.S.d. §§ 102 ff. SGB X.
Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setze in Anlehnung an den zivilrechtlichen Bereicherungsanspruch voraus, dass der Gläubiger (hier die Klägerin) im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht habe oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen erfolgt seien. Die Voraussetzungen einer Leistungskondiktion seien schon nicht erfüllt. Die Klägerin habe mit der Zahlung der Gesamtvergütung an die Beigeladene keine Leistung gegenüber der Beklagten erbracht, sondern ihre eigene, sich aus § 85 SGB V i.V.m. dem Gesamtvertrag ergebende Verpflichtung erbracht.
Ein Durch- oder Rückgriff auf die Beklagte im Sinne einer bereicherungsrechtlichen Nichtleistungskondiktion (Aufwendungs- oder Rückgriffskondiktion) sei ausgeschlossen. Der Anwendbarkeit stünden die Wertungszusammenhänge der GKV entgegen. Die Krankenkassen stellten als die für die GKV zuständigen Sozialleistungsträger ihren Versicherten die medizinisch notwendige Leistung als Sach- und Dienstleistungen grundsätzlich durch Leistungserbringer zur Verfügung (§§ 2 Abs. 2, 69 ff. SGB V). Hierzu zähle auch die von den Krankenkassen ihren Versicherten geschuldete (§ 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V i.V.m. § 28 SGB V) ambulante zahnärztliche Behandlung. Diese stellten die Krankenkassen grundsätzlich als Naturalleistung in der Weise zur Verfügung, dass sich die Versicherten frei einen zugelassenen Leistungserbringer auswählen könnten. Um das Angebot an zugelassenen Leistungserbringern zu garantieren, die diesen Anspruch erfüllten, schließen die Krankenkassen über die Erbringung der Sach- und Dienstleistung Verträge mit den K(Z)ÄVs. Diese stellten die vertragszahnärztliche Versorgung sicher (§ 75 Abs. 1 i.V.m. § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die Krankenkassen entrichteten im Gegenzug eine Gesamtvergütung, die die KZÄVs an die Vertragszahnärzte verteilten. Der Anspruch des Vertragszahnarztes auf angemessene Teilhabe an der Gesamtvergütung (Honorarverteilung) bestehe unabhängig vom Leistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse allein im Verhältnis zur KZÄV. Die den Rechtsverhältnissen zwischen Krankenkassen und KZÄV einerseits und KZÄV und Vertragszahnarzt andererseits zugrunde liegenden Vorschriften des Vertragszahnarztrechts regelten abschließend die jeweiligen Leistungsbeziehungen. Spiegelbildlich dazu seien die in diesen Rechtsverhältnissen rechtsgrundlos erbrachten Zahlungen nur in den jeweiligen Leistungsbeziehungen unter Beachtung der Wertungen des Vertragszahnarztrechts rückabzuwickeln. Diese Leistungsbeziehungen würden nicht durch Leistungsbeziehungen im Rechtsverhältnis zwischen Krankenkasse und Versicherten verdrängt oder überlagert.


C.
Kontext der Entscheidung
Dem die gesetzliche Krankenversicherung prägenden Sachleistungsprinzip liegt die Konzeption zugrunde, dass die Krankenkasse gemäß § 2 Abs. 1 SGB V den Versicherten die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Gemäß § 13 Abs. 1 SGB V darf die Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das 9. Buch vorsieht. Die Versicherten können gemäß § 76 Abs. 1 Satz 1 u.a. unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten frei wählen. Nach § 2 Abs. 2 SGB V schließen die Krankenkassen über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen Verträge mit den Leistungserbringern, deren Inhalt sich nach den Regelungen des 4. Kapitels (§§ 69 ff. SGB V) bestimmt. § 85 SGB V regelt insoweit die Vergütungsströme (so anschaulich Freudenberg, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 85 Rn. 16) in der gesamten vertragszahnärztlichen Versorgung (für den vertragsärztlichen Bereich vgl. die §§ 87a-d SGB V). Die aus dieser gesetzlichen Konzeption folgenden Rechtsbeziehungen zwischen Versicherten, Krankenkassen, K(Z)ÄVs und Ärzten sind fallbezogen differenziert auf der Grundlage der konkret in Frage stehenden Rechtsbeziehung zu betrachten (vgl. schon BSG, Urt. v. 24.11.1998 - B 1 KR 21/96 R Rn. 12). Daraus wird deutlich, dass die Krankenkasse mit der Zahlung der vereinbarten Gesamtvergütung an die KZÄV zwar die Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung der GKV-Versicherten gewährleistet. Sie erbringt jedoch keineswegs damit eine Sozialleistung an die Versicherten.


D.
Auswirkungen für die Praxis
Das BSG bestätigt ferner erneut die Grenzen für den durch das zivilrechtliche Bereicherungsrecht ergänzten selbstständig entwickelten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (BSG, Urt. v. 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R Rn. 11; ebenso BSG, Urt. v. 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 Rn. 22). Schon zuvor hatte der 8. Senat des BSG mit Urteil vom 28.10.2008 (B 8 SO 23/07 R Rn. 27) den Vorrang der Leistungsbeziehungen im Rahmen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs präzisiert und daneben eine Aufwendungskondiktion ausgeschlossen.


E.
Weitere Themenschwerpunkte der Entscheidung
In prozessualer Hinsicht verneint das BSG die Frage der Verurteilung der beigeladenen KZÄV nach § 75 Abs. 5 SGG. Die Beigeladene unterfalle keiner der in dieser Norm genannten Trägerkategorien, sie sei insbesondere kein Versicherungsträger. Träger der Sozialversicherungen seien nur diejenigen Sozialversicherungsträger, die den Versicherten gegenüber zuständig für die Erbringung der Leistung sind. Das seien für die GKV-Versicherten lediglich die Krankenkassen, nicht die Beigeladene. § 75 Abs. 5 sei auch nicht analog anwendbar. Es fehle an einer unbewussten planwidrigen Regelungslücke. Der Gesetzgeber habe die KZÄVs und die KZVs bewusst nicht in die Vorschrift aufgenommen. Seit dem Bestehen der Regelung durch das Sozialgerichtsgesetz vom 03.09.1953 habe der Gesetzgeber keine der zahlreichen Änderungen im Recht der GKV zum Anlass genommen, die K(Z)ÄVs mit in diese Vorschrift aufzunehmen. Auch das Gebot, effektiven Rechtsschutz zu gewähren, zwinge nicht dazu, § 75 Abs. 5 SGG teleologisch zu erweitern.
Nach der Kostenentscheidung des Urteils tragen die klagende Krankenkasse und die Beigeladene als Unterliegende die Kosten als Gesamtschuldner. Ob das streitige Rechtsverhältnis dem kostenpflichtigen Teil gegenüber nur einheitlich entschieden werden könne, richte sich nach der konkreten Prozesslage. Hierfür genüge es in Verfahren nach dem SGG, dass gegenüber Kläger und Beigeladenen einheitlich über eine Verurteilung nach § 75 Abs. 5 SGG zu entscheiden sei. Kläger und Beigeladener, der ein Prozessantrag gestellt hat, könnten nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck ein „kostenpflichtiger Teil“ sein. Der in der allgemeinen verwaltungsrechtlichen Literatur z.T. vertretenen abweichenden Ansicht folgt das BSG nicht.



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