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Anmerkung zu:BSG 6. Senat, Beschluss vom 15.10.2020 - B 6 KA 16/20 B
Autor:Detlef Kerber, RA
Erscheinungsdatum:23.12.2020
Quelle:juris Logo
Normen:§ 160a SGG, Art 3 GG, § 75 SGB 5, § 99 SGG, § 160 SGG, § 114 SGG
Fundstelle:jurisPR-MedizinR 12/2020 Anm. 1
Herausgeber:Möller und Partner - Kanzlei für Medizinrecht
Zitiervorschlag:Kerber, jurisPR-MedizinR 12/2020 Anm. 1 Zitiervorschlag

Notfalldienstteilnahme von MKG-Chirurgen



Orientierungssatz zur Anmerkung

MKG-Chirurgen mit Doppelzulassung zur vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung können in beiden Bereichen zum Notfalldienst herangezogen werden. Ihre Inpflichtnahme ist jedoch auf den Umfang ihres Versorgungsauftrages begrenzt.



A.
Problemstellung
MKG-Chirurgen, die sowohl zur vertragszahnärztlichen als auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind, wenden sich mitunter gegen ihre Heranziehung zum Notfalldienst in beiden Bereichen, da sie sich doppelt belastet fühlen. Über Grund und Umfang ihrer Inpflichtnahme hatte das BSG im Rahmen einer Nichtzulassungsbeschwerde zu entscheiden.


B.
Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Streitig war die Verpflichtung der Klägerin zur Teilnahme am vertragszahnärztlichen Bereitschaftsdienst (Notfalldienst). Die Klägerin ist eine zur vertragszahnärztlichen und zugleich zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Fachärztin für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG-Chirurgin). Sie betreibt gemeinsam mit einem Fachzahnarzt für Oralchirurgie eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG). Ihren Antrag, von der Teilnahme am vertragszahnärztlichen Bereitschaftsdienst befreit zu werden, lehnte die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) ab. Sie wies auch den Widerspruch, den die Klägerin u.a. mit der für sie bestehenden Doppelbelastung durch die Heranziehung sowohl zum ärztlichen als auch zum zahnärztlichen Notfalldienst begründete, zurück.
Klage und Berufung blieben ohne Erfolg. Das Landessozialgericht hat ausgeführt, die auf Befreiung vom vertragszahnärztlichen Bereitschaftsdienst gerichtete Klage sei unbegründet; Befreiungsgründe nach § 4 der Notfallbereitschaftsordnung (NBO) der Beklagten lägen nicht vor. Soweit die Klägerin zudem die Begrenzung der von ihr jährlich zu leistenden vertragszahnärztlichen Bereitschaftsdienste begehre, sei die Klage unzulässig. Mit den angefochtenen Bescheiden habe die Beklagte allein den Antrag, vom Bereitschaftsdienst befreit zu werden, abgelehnt, jedoch keine Entscheidung über die jährliche Anzahl der zu leistenden Bereitschaftsdienste getroffen.
Das BSG hat die Nichtzulassungsbeschwerde der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts als unzulässig verworfen. Den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs. 2 Satz 3 SGG werde nicht genügt.
Soweit die Klägerin geltend mache, dass ein Verstoß gegen den „Gleichheitssatz“ (gemeint offensichtlich Art. 3 Abs. 1 GG) vorliege, da rein kieferorthopädisch tätige Praxen – nach § 1 Abs. 2 NBO – vom Notfalldienst befreit seien und auch Privatzahnärzte grundsätzlich keinen Notfalldienst leisten müssten, dagegen sie als MKG-Chirurgin neben dem vertragsärztlichen auch noch zum vertragszahnärztlichen Notfalldienst herangezogen werde, werde eine grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG) nicht hinreichend dargelegt. Wer mit der Nichtzulassungsbeschwerde einen Verfassungsverstoß geltend mache, müsse unter Auswertung der einschlägigen Rechtsprechung des BVerfG und des BSG zu den gerügten Verfassungsnormen bzw. -prinzipien in substantieller Argumentation darlegen, welche gesetzlichen Regelungen welche Auswirkungen hätten und woraus sich im konkreten Fall die Verfassungswidrigkeit ergeben solle. Dies lasse die Beschwerde vermissen. Insbesondere setze sich die Klägerin nicht mit der einer K(Z)ÄV im Rahmen der ihr als Selbstverwaltungskörperschaft beim Erlass der Bereitschafts(dienst)ordnung bzw. der Ausgestaltung des Notfalldienstes zustehenden Gestaltungsfreiheit auseinander. Die K(Z)ÄV sei nicht gezwungen, alle Mitglieder zum Bereitschaftsdienst heranzuziehen. Maßgeblich sei insoweit allein, dass sie ihrem Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V nachkommen könne und das Gebot der Gleichbehandlung ihrer Mitglieder beachte, das sachgerechten Differenzierungen aber nicht entgegenstehe.
Soweit die Klägerin ausführe, dass ihre Doppelbelastung als MKG-Chirurgin bei der Heranziehung zum Notfalldienst zu einer nicht hinnehmbaren Härte führe und dies der Auffassung des BSG in dem Urteil vom 23.03.2016 (B 6 KA 7/15 R) widerspreche, würden keine voneinander abweichenden abstrakten Rechtssätze bezeichnet, wie es zur formgerechten Rüge einer Divergenz (§ 160 Abs. 2 Nr. 2 SGG) erforderlich sei. Das Landessozialgericht habe die Grundsätze dieses Senatsurteils seiner Entscheidung zugrunde gelegt, denn es führe unter Bezugnahme auf diese Entscheidung aus, dass MKG-Chirurgen grundsätzlich zur Teilnahme am vertragsärztlichen als auch am vertragszahnärztlichen Bereitschaftsdienst herangezogen werden könnten, dass die Doppelzulassung allerdings nicht dazu führen dürfe, dass der MKG-Chirurg doppelt so stark in Anspruch genommen werde wie ein vertragsärztlich tätiger Chirurg oder ein vertragszahnärztlich zugelassener Oralchirurg.


C.
Kontext der Entscheidung
In der Vergangenheit sahen manche Notfalldienstordnungen generelle Befreiungen vom allgemeinen ärztlichen Notfalldienst für bestimmte Arztgruppen wie Humangenetiker, Labormediziner, Mikrobiologen, MKG-Chirurgen, Neurochirurgen, Nuklearmediziner, Pathologen, Radiologen, Strahlentherapeuten, Transfusionsmediziner und andere ähnlich ausgerichtete Arztgruppen vor (z.B. Bereitschaftsdienstordnung der KV Bayerns). Das hat sich inzwischen weitgehend geändert. Generell werden nunmehr Ärzte aller Fachrichtungen zum Notfalldienst verpflichtet. Ausnahmen bestehen teilweise noch im zahnärztlichen Bereich. So sind vielfach grundsätzlich befreit vom zahnärztlichen Notfalldienst Zahnärzte mit der Gebietsbezeichnung „Kieferorthopädie“, die ihre Tätigkeit auf ihr Fachgebiet beschränken müssen (z.B. Notdienstordnung der KZV Bayerns oder – wie hier – NBO Niedersachsen).
Das BSG räumt der K(Z)ÄV eine Gestaltungsfreiheit dahin ein, welche Mitglieder sie zum Notfalldienst heranzieht. Die Körperschaft könne diesen Dienst auf freiwilliger Basis – ggf. unter Einbeziehung nicht zugelassener Ärzte – organisieren, wenn sich dazu genügend Ärzte bereitfänden. Auch das Angebot eines allgemeinen und bestimmter fachärztlicher Bereitschaftsdienste sei möglich, soweit die Ärzte, die am allgemeinen Bereitschaftsdienst teilnehmen müssten, nicht übermäßig belastet würden. Schließlich sind nach dem BSG Regelungen in der Notfalldienstordnung, wonach bestimmte Arztgruppen wegen ihrer besonderen Behandlungsausrichtung vom Notfalldienst befreit werden können, nicht zwingend ausgeschlossen, wenn die übrigen Vertragsärzte die zusätzliche Belastung tragen könnten oder diese durch die Mitwirkung anderer Ärzte gemindert werden könne. Regelfall sei jedoch die Mitwirkung aller zugelassenen Ärzte am Bereitschaftsdienst (st. Rspr., vgl. BSG, Urt. v. 11.05.2011 - B 6 KA 23/10 R; BSG, Urt. v. 06.02.2008 - B 6 KA 13/06 R; BSG, Urt. v. 15.09.1977 - 6 RKa 8/77).
Für MKG-Chirurgen mit Doppelzulassung zur vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung besteht grundsätzlich eine Teilnahmeverpflichtung in beiden Bereichen. Zum gewachsenen Berufsbild des MKG-Chirurgen gehört es, dass er in seiner Praxis ärztliche und zahnärztliche Tätigkeiten anbietet und ausübt. Die MKG-Chirurgie verbindet die Bereiche der Chirurgie und der Zahnheilkunde zu einem einheitlichen Beruf (näher dazu BSG, Urt. v. 17.11.1999 - B 6 KA 15/99 R). Dem wird im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung auf der Ebene der Zulassung grundsätzlich dadurch Rechnung getragen, dass MKG-Chirurgen typischerweise sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen werden. Damit treffen den MKG-Chirurgen grundsätzlich auch in vollem Umfang die Rechte und Pflichten aus beiden Zulassungen. Allein der Umstand, dass bei MKG-Chirurgen die ärztliche und die zahnärztliche Tätigkeit als Einheit gesehen werden, rechtfertigt keine Privilegierung durch Einschränkung des vertrags(zahn)ärztlichen Pflichtenkreises.
Allerdings ist zu beachten, dass MKG-Chirurgen trotz ihrer doppelten Zulassung nur einen Versorgungsauftrag haben. Auch bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten handelt es sich stets um nur eine Zulassung und ebenso um nur insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag (vgl. BSG, Beschl. v. 09.02.2011 - B 6 KA 44/10 B; BSG, Urt. v. 11.05.2011 - B 6 KA 2/10 R). Dementsprechend kommt auch eine doppelte Inpflichtnahme nicht in Betracht, der MKG-Chirurg ist vielmehr als einzelner Leistungserbringer zu betrachten (BSG, Urt. v. 23.03.2016 - B 6 KA 7/15 R).
Am Rande sei in diesem Zusammenhang auf das sog. Splitting-Verbot hingewiesen. MKG-Chirurgen ist es untersagt, in einem einheitlichen Behandlungsfall durchgeführte Leistungen teilweise gegenüber der KÄV und teilweise gegenüber der KZÄV abzurechnen. Das Splittingverbot gilt auch, soweit in einem Behandlungsfall Leistungen in der Einzelpraxis des MKG-Chirurgen und in der zahnärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft, deren Mitglied der MKG-Chirurg ist, erbracht werden (BSG, Urt. v. 04.05.2016 - B 6 KA 16/15 R).
Auch Vertragsärzte, die eine Zweigpraxis betreiben, können im Übrigen verpflichtet werden, einen Teil der ihnen obliegenden Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst im Notfalldienstbereich der Zweigpraxis zu erfüllen. Aber auch sie füllen nur einen Versorgungsauftrag aus. Deshalb gibt es keine Rechtfertigung dafür, den Umfang ihrer Teilnahme am Notfalldienst im Hinblick auf die Zweigpraxis insgesamt zu erweitern (etwa auf den Anrechnungsfaktor 1,5; dazu BSG, Urt. v. 13.02.2019 - B 6 KA 51/17 R).


D.
Auswirkungen für die Praxis
Das BSG stellt klar, dass MKG-Chirurgen mit Doppelzulassung keinen Anspruch darauf haben, im Notfalldienst von einem Bereich ausgespart zu werden. Das kann zu einer Kumulation mehrerer Notdienste führen. Nimmt ein als Zahnarzt und ärztlicher MKG-Chirurg doppelt Zugelassener am vertragszahnärztlichen Notfalldienst teil, ist bei Heranziehung auch zum vertragsärztlichen Pendant jedenfalls der zahnärztliche Notfalldienst als zusätzliche Belastung zu berücksichtigen (und vice versa). Die Notfalldienstordnungen und die jeweilige Verwaltungspraxis müssen daher entsprechend ausgerichtet werden. Besonders anspruchsvoll wäre diese Aufgabe im Extremfall, wenn keine gemeinsamen Notfalldienstordnungen der Zahnärztekammer und der KZÄV einerseits sowie der Ärztekammer und der KÄV andererseits existierten und der MKG-Chirurg von vier verschiedenen Körperschaften verpflichtend zu Notfalldiensten herangezogen werden sollte. Auch dann bedarf es ebenfalls einer Belastungsgesamtbetrachtung.


E.
Weitere Themenschwerpunkte der Entscheidung
In prozessualer Hinsicht beschäftigt sich das BSG mit Rechtsfragen einer Klageänderung. Die Klägerin hatte im gerichtlichen Verfahren den weiteren Antrag gestellt, die Anzahl der durchzuführenden zahnärztlichen Bereitschaftsdienste – durch Berücksichtigung bzw. Anrechnung der von ihr zu leistenden ärztlichen Bereitschaftsdienste – zu begrenzen. Insofern hatte das Landessozialgericht zwar eine zulässige Klageänderung i.S.d. § 99 SGG unterstellt. Es hatte jedoch sodann die Zulässigkeit der geänderten Klage verneint, da es am notwendigen vorherigen Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren fehle. Darin liegt kein Verfahrensmangel (§ 160 Abs. 2 Nr. 3 SGG), denn die Zulässigkeit der geänderten Klage ist grundsätzlich von der Zulässigkeit einer Klageänderung zu unterscheiden. Eine wirksame Klageänderung ersetzt nicht die für die Zulässigkeit der geänderten Klage erforderlichen, ggf. fehlenden Prozessvoraussetzungen. Die Prozessvoraussetzungen einer Klage müssen vielmehr in jeder Lage des Verfahrens gegeben sein und stehen nicht zur Disposition der Beteiligten. Auch bei einer zulässigen Klageänderung ist Prozessvoraussetzung die Durchführung eines Vorverfahrens (vgl. BSG, Urt. v. 14.03.2018 - B 12 KR 12/17 R). Insofern kann das Gericht unzulässige Klagen nicht als sachdienlich zulassen, sondern hat in der Regel das Verfahren analog § 114 SGG auszusetzen und den Beteiligten Gelegenheit zu geben, das Widerspruchsverfahren noch nachzuholen (BSG, Beschl. v. 01.07.2014 - B 1 KR 99/13 B; näher dazu Schmidt in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl. 2020, § 78 Rn. 3a ff. m.w.N.). In der Klage liegt gleichzeitig die Einlegung des Widerspruchs, so dass nur noch das Vorverfahren durchgeführt werden muss (vgl. BSG, Beschl. v. 19.11.2019 - B 1 KR 72/18 B, mit Anm. Knispel, NZS 2020, 238). Vorliegend fehlte es aber bereits an einem Verwaltungsverfahren. Dessen Nachholung rechtfertigt keine Aussetzung des gerichtlichen Verfahrens.




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