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Anmerkung zu:LG Berlin 84. Zivilkammer, Urteil vom 16.01.2019 - 84 O 300/17
Autor:Prof. Dr. Karl-Heinz Möller, RA und FA für Medizinrecht
Erscheinungsdatum:24.09.2020
Quelle:juris Logo
Normen:1982 Anlage GOÄ, § 812 BGB, § 194 VVG, § 86 VVG, § 134 BGB, § 2 WBO, § 4 GOÄ 1982, § 1 GOÄ 1982, § 15 SGB 5, § 28 SGB 5, § 630a BGB, § 263 StGB
Fundstelle:jurisPR-MedizinR 9/2020 Anm. 1
Herausgeber:Möller und Partner - Kanzlei für Medizinrecht
Zitiervorschlag:Möller, jurisPR-MedizinR 9/2020 Anm. 1 Zitiervorschlag

Abrechnung von MRT-Untersuchungen durch Orthopäden in externem Diagnostikzentrum



Orientierungssatz zur Anmerkung

Ein Orthopäde darf MRT-Untersuchungen auch dann abrechnen, wenn die Aufnahmen in einem externen Diagnostikzentrum ohne seine persönliche Anwesenheit erstellt werden.



A.
Problemstellung
Unter anderem aufgrund der hohen Kosten, die mit der Anschaffung und Betreibung von medizinischen Diagnosegeräten verbunden sind, hat sich in den letzten Jahren ein neues Geschäftsfeld entwickelt: Diagnostikzentren bieten die Nutzung von medizinischen Großgeräten samt medizinisch-technischem Personal nach dem „Pay per Use“-Verfahren mietweise an. Dies lockt immer mehr Mediziner aus nicht-radiologischen Fachgebieten an, die – anstatt die Durchführung einem Radiologen zu überantworten – diagnostische Behandlungen mithilfe der zur Verfügung gestellten Geräte und dem Personal durchführen lassen, um diese als eigene Leistungen abzurechnen. Dabei stellen sich zwei zentrale Fragen: Ist der zwischen Patient und Arzt geschlossene Behandlungsvertrag gemäß § 134 BGB wegen Verstoßes gegen das in den Heilberufsgesetzen der Länder verankerte Gebot, grundsätzlich nur in dem Gebiet tätig zu werden, in dem der Arzt seine Facharztausbildung absolviert hat (so etwa § 31 Abs. 4 Satz 1 BlnHKG oder § 41 Abs. 1 HeilBerG NRW), nichtig? Und steht der Abrechnung als eigene Leistung das u.a. in § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ niedergelegte Gebot der persönlichen Leistungserbringung entgegen, wenn das Diagnostikzentrum – wie es regelmäßig der Fall ist – räumlich von der Praxis des die Untersuchung anordnenden und abrechnenden Arztes getrennt ist?


B.
Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Das LG Berlin hat beide Fragen in seinem Urteil vom 16.01.2019 (mündliche Verhandlung vom 19.12.2018, ArztR 2020, 151) verneint.
In dem der Entscheidung zugrunde liegenden Sachverhalt nutzte ein Arzt, der Facharzt für Chirurgie und Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie ist, aber nicht über die Zusatzbezeichnung „MRT - fachgebunden“ verfügt, das Angebot eines Diagnostikzentrums zur Durchführung von MRT-Leistungen.
Nach der von ihm in seiner Praxis in Berlin vorgenommenen Indikationsstellung schickt er die Patienten zur Durchführung der MRT-Untersuchung zu dem Diagnosezentrum, wo ausschließlich medizinisch-technische Radiologieassistenten (MTRA) angestellt sind, die der Weisung des zuweisenden Arztes vertraglich unterworfen sind. Bei der technischen Durchführung der MRT-Untersuchung war er nicht in den etwa 30 Minuten entfernten Räumen des Diagnostikzentrums anwesend, die anschließende Befundung nahm er wiederum in seiner Praxis vor. Die gegenüber den Patienten als Privatleistungen nach den Ziffern 5705 bis 5735 GOÄ abgerechneten Kosten der MRT-Untersuchungen wurden von der privaten Krankenversicherung der Patienten teilweise erstattet.
Nach Auffassung des LG Berlin, die auch von dem für die Berufung zuständigen 20. Zivilsenat des KG geteilt wird (vgl. Simmler, ArztR 2020, 152 f., die dem Senat vorsitzt), steht der privaten Krankenversicherung kein Erstattungsanspruch gegen den Arzt aus § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB i.V.m. den §§ 194 Abs. 2, 86 VVG zu. Der zwischen Arzt und Patient geschlossene Behandlungsvertrag ist nicht gemäß § 134 BGB nichtig, da die Anwendung von bildgebenden Verfahren wie dem MRT nicht nur dem Fachgebiet der Radiologie, sondern auch demjenigen der Chirurgie unterfiele.
Dies ergebe sich aus der Gebietsdefinition für das Gebiet Chirurgie der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Berlin (WBO Berlin), die deckungsgleich mit der Gebietsdefinition in der Muster-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer (M-WBO) ist. Dort ist geregelt, dass das Gebiet Chirurgie u.a. die „Erkennung“ bestimmter pathologischer Zustände umfasst. Daraus sei zu schließen, dass diagnostische und damit auch bildgebende Verfahren wie das MRT zu dem Fachgebiet der Chirurgie gehören.
Aus dieser Gebietsabgrenzung folge zugleich, dass der Arzt die MRT-Leistungen gemäß § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ als eigene abrechnen konnte. Aus der fachlichen Qualifikation ergebe sich, dass die MRT-Untersuchungen unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung durch nichtärztliches Personal erbracht werden kann. Dies gelte insbesondere, weil es sich bei den fraglichen Behandlungen um keine Risikopatienten gehandelt habe und die Mitarbeiter des Diagnostikzentrums ausreichend qualifiziert seien und seinen Weisungen unterstanden.


C.
Kontext der Entscheidung
I. Zur Einordnung der Entscheidung bedarf es einiger vorab vorzunehmender Abgrenzungen: Das Urteil des LG Berlin betrifft allein die Frage der Abrechenbarkeit einer MRT-Leistung eines Orthopäden ohne Zusatzweiterbildung „MRT - fachgebunden“ gegenüber Selbstzahlern, bei denen die Leistungs- und Abrechnungsvoraussetzungen maßgeblich durch die GOÄ bestimmt werden. Es betrifft damit nicht die Rechtslage unter der Geltung des SGB V, des Bundesmantelvertrags Ärzte für den vertragsärztlichen Bereich (vgl. die auf § 28 Abs. 1 Satz 3 SGB V beruhende Delegationsvereinbarung - Anlage 24 zum BMVÄ; dazu Makoski, GuP 2014, 135) sowie der Kernspintomografie-Vereinbarung. Bei gesetzlich versicherten Patienten ist anerkannt, dass MRT-Leistungen eines Orthopäden nicht abgerechnet werden können (BVerfG, Beschl. v. 16.07.2004 - 1 BvR 1127/01 - NVwZ 2004, 1347). Auch verhält sich die Entscheidung nicht zu der – ohnehin kaum umstrittenen – Frage, ob die Indikationsstellung und Befundbewertung zu einer MRT-Untersuchung von einem Nicht-Radiologen vorgenommen werden kann. Vielmehr geht es ausschließlich um die technische Durchführung der Untersuchung auf Anordnung durch den Orthopäden.
II. Die Entscheidung des Gerichts überzeugt weder in der Begründung noch im Ergebnis. Zuzustimmen ist dem LG Berlin allerdings insoweit, als es in dem entschiedenen Fall bei der Abgrenzung der Fachgebiete voneinander auf das Vorhandensein oder Nicht-Vorhandensein der Zusatzweiterbildung „MRT - fachgebunden“ nicht ankommt. Denn § 2 Abs. 4 Satz 3 WBO Berlin (entspricht § 2 Abs. 4 Satz 3 M-WBO) regelt explizit, dass die Gebietsgrenzen fachärztlicher Tätigkeiten durch Zusatzweiterbildungen nicht erweitert werden. Daher erfolgt die Bestimmung der Fachgebietskonformität anhand der Trennlinien, die durch die Fachgebietsdefinition des Gebiets Chirurgie und den Weiterbildungsinhalt „Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie“ einerseits und die Definition des Fachgebiets Radiologie andererseits gezogen werden.
Im Nachgang zu der Entscheidung des BVerfG zur Fachfremdheit von MRT-Leistungen eines Orthopäden im GKV-Bereich (BVerfG, Beschl. v. 16.07.2004 - 1 BvR 1127/01 - NVwZ 2004, 1347) vertraten einige Gerichte die Auffassung, dass die dort entwickelten Grundsätze auch auf privat abgerechnete Leistungen anzuwenden seien (OLG Celle, Urt. v. 22.10.2007 - 1 U 77/07 - MedR 2008, 378; LG Mannheim, Urt. v. 17.11.2006 - 1 S 227/05 - MedR 2008, 93, m. Anm. Kiesecker). Nun mehren sich jedoch Gerichtsentscheidungen, die die Durchführung von MRT-Untersuchungen im Privatzahler-Bereich als fachgebietskonform bewerten (so etwa OLG Nürnberg, Urt. v. 09.03.2020 - 5 U 634/18; LG Regensburg, Urt. v. 06.02.2018 - 4 O 2233/16 (2); LG Landshut, Urt. v. 28.03.2019 - 72 O 3384/16; LG Darmstadt, Urt. v. 13.05.2020 - 19 O 515/16; VG Münster, Urt. v. 10.02.1999 - 6 K 1620/98 - MedR 1999, 284).
Das LG Berlin knüpft an diese Entscheidungen an und nimmt ebenfalls eine Auslegung des Begriffs „Erkennung“ vor. In Verbindung mit dem für den „Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie“ definierten Weiterbildungsinhalt, der die „diagnostische Radiologie und Sonographie des Faches sowie der intraoperativen Befundkontrolle unter Berücksichtigung des Strahlenschutzes“ vorsieht, seien bildgebende Verfahren und damit auch eine MRT-Untersuchung dem Fachgebiet der Orthopädie zuzuordnen.
Bevor jedoch eine auf das Fachgebiet Orthopädie bzw. Chirurgie bezogene Auslegung vorgenommen werden kann, ist zunächst die – vom LG Berlin nicht aufgeworfene – Vorfrage zu klären, ob das Fachgebiet Radiologie und die Zusatzweiterbildung „MRT - fachgebunden“ die Erbringung radiologischer Leistungen abschließend regeln, so dass daneben kein Raum für eine Verortung von MRT-Leistungen in anderen Fachgebieten bliebe. Der bereits zuvor angesprochene § 2 Abs. 4 Satz 3 WBO Berlin bestimmt, dass die Fachgebietsgrenzen durch eine Zusatzweiterbildung nicht erweitert werden. Absolviert also ein Orthopäde erfolgreich die Zusatzweiterbildung „MRT - fachgebunden“, hat dies keinen Einfluss auf die Frage, ob MRT-Leistungen zu dem Fachgebiet der Orthopädie bzw. Chirurgie gehören oder nicht. Nähme man an, die Erbringung von MRT-Leistungen unterfalle nicht dem Fachgebiet der Orthopädie, dürfte der Arzt trotz seiner Zusatzweiterbildung also keine MRT-Leistungen durchführen, da sie für ihn weiterhin gebietsfremd wären. Dies hätte das absurde Ergebnis zur Folge, dass die Zusatzweiterbildung „MRT - fachgebunden“ völlig wertlos wäre, da die Durchführung von MRT-Untersuchungen unverändert gegen Berufsrecht verstieße (so wohl auch OLG Nürnberg, Urt. v. 09.03.2020 - 5 U 634/18). Es war ersichtlich nicht das Ziel des Normgebers, eine gänzlich unbrauchbare Zusatzweiterbildung zu etablieren, was lediglich den Schluss zulässt, dass die Durchführung und Befundauswertung von MRT-Leistungen auch von anderen Fachgebieten als der Radiologie umfasst ist, da die Zusatzweiterbildung „MRT - fachgebunden“ laut der Definition der M-WBO „integraler Bestandteil“ der Weiterbildung zum Facharzt Radiologie ist.
Da feststeht, dass auch andere Fachgebiete MRT-Leistungen umfassen, dürften auch die inhaltlichen Anforderungen an die Auslegung weniger streng sein. Ob sich bereits aus der Gebietsdefinition des Fachbereichs Chirurgie ergibt, dass MRT-Leistungen angesichts der gebilligten „Erkennung“ von pathologischen Zuständen umfasst sind, sei dahingestellt (dazu auch LG Darmstadt, Urt. v. 13.05.2020 - 19 O 550/16). Jedenfalls die WBO Berlin spricht insoweit eine deutliche Sprache, indem sie explizit die „diagnostische Radiologie“ einbezieht. Davon ist unzweifelhaft auch die Durchführung und Befundauswertung einer MRT-Untersuchung umfasst, sofern sie fachgebietsbezogen erfolgt. Zu beachten bleibt jedoch, dass die WBO Berlin insoweit von der M-WBO abweicht, die von „intraoperativer radiologischer Befundkontrolle“ spricht, Sonographie und Röntgenuntersuchungen als umfasste Diagnostik explizit aufzählt und im Übrigen nur die „Indikationsstellung und Befundinterpretation weiterer bildgebender Verfahren“ erwähnt, nicht aber die Durchführung und Befundauswertung. Diese Fassung der M-WBO wurde von vielen Landesärztekammern ohne Änderung umgesetzt (vgl. etwa die WBO der Ärztekammer Nordrhein), so dass die Auslegung der jeweils geltenden WBO durchaus zu anderen Ergebnissen führen kann.
III. Sodann war die Frage der Abrechenbarkeit der MRT-Leistungen durch den Arzt als Facharzt für Chirurgie und Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie zu beantworten. Nicht zugestimmt werden kann dem Gericht, wenn es seine Überlegung mit der Feststellung beginnt, aus der Fachgebietszugehörigkeit sei zwingend zu schließen, dass der Arzt die Leistung auch im Einzelfall abrechnen durfte. Zwar bestehen – wie noch zu zeigen ist – gewisse Wechselwirkungen zwischen beiden Aspekten, beide Aspekte sind allerdings grundsätzlich unabhängig voneinander zu bewerten (überzeugend Taupitz/Jones, MedR 2001, 499, 501).
Richtigerweise ist der in § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ für den Privatzahler-Bereich niedergelegte Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung in den Mittelpunkt der Betrachtung zu stellen. Die Ausführungen des LG Berlin sind insoweit zu knapp sowie zu apodiktisch und können auch im Ergebnis nicht überzeugen (a.A. Simmler, ArztR 2020, 152, 153). Gemäß § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ kann der Arzt Gebühren nur für selbstständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden. Da der Arzt die MRT-Untersuchungen in dem konkreten Fall nicht selbst durchgeführt hat, sind die Merkmale „unter seiner Aufsicht“ und „nach fachlicher Weisung“ entscheidend.
Allgemein anerkannt ist, dass das „Ob“ der Delegation der rein technischen Durchführung von MRT-Untersuchungen an nicht-ärztliches Personal keine Probleme aufwirft (Hellweg in: Clausen/Makoski, GOÄ/GOZ, 2019, § 4 GOÄ Rn. 14), so dass allein das „Wie“ der Delegation im Fokus steht. Das Merkmal „unter seiner Aufsicht“ stellt sicher, dass die Leistung in den Verantwortungsbereich des abrechnenden Arztes fällt und er der Leistung durch seine Mitwirkung ihr „persönliches Gepräge“ gibt. Der Patient wird dadurch geschützt, dass der Arzt auch bei delegierten Leistungen die Kontrolle behält und im Notfall selbst eingreifen kann (Taupitz/Jones, MedR 2001, 499, 503). Dies macht deutlich, dass die Aufsichtspflicht keinen Selbstzweck verfolgt, sondern einem Schutzzweck dient: Trotz Delegation soll der Patient so gestellt werden, als würde er durch den Arzt persönlich und verantwortungsvoll betreut werden.
Klar ist, dass ein Mangel an Aufsicht bei der technischen Durchführung der MRT-Untersuchung nicht dadurch kompensiert werden kann, dass die stärkere Mitwirkung bei der Indikationsstellung und Befundung im Rahmen einer Gesamtbetrachtung berücksichtigt wird. Denn aus den Gebührenziffern ergibt sich deutlich, dass „Leistung“ im Sinne der GOÄ die einzelnen Gebührenpositionen meint und nicht den übergeordneten Behandlungskomplex. Ebenfalls unstreitig ist, dass der Arzt bei der Durchführung einer regulären MRT-Untersuchung – d.h. dass der Patient keiner Risikogruppe angehört und kein Kontrastmittel verabreicht werden muss – nicht im Untersuchungsraum anwesend sein muss, da er die Leistung andernfalls auch selbst erbringen könnte. Kaum zu bezweifeln ist insoweit, dass Aufsicht und auch Weisung im Einzelfall nicht möglich sind, wenn der Arzt den Untersuchungsraum nicht in kurzer Zeit erreichen kann. Zu bestimmen ist daher, wie weit entfernt der Arzt von dem MRT-Gerät sein darf, um ein hinreichendes Maß an Schutz für den Patienten zu gewährleisten. Dies kann nach zutreffender Auffassung nicht pauschal bestimmt werden, sondern richtet sich nach den Umständen des Einzelfalls (so etwa Hellweg in: Clausen/Makoski, GOÄ/GOZ, 2019, § 4 GOÄ Rn. 15 f.). Je mehr Risiken ein Behandlungsschritt generell mit sich bringt und je gefährdeter der jeweilige Patient bei der konkreten Behandlung ist, desto geringer ist die maximal zulässige Distanz, die zwischen Arzt und Patient liegen darf (Spaetgens, RDG 2014, 12, 17).
IV. Das LG Berlin führt aus, dass der Arzt „unter normalen Umständen in einer halben Stunde“ vor Ort sein konnte. Die 30-Minuten-Grenze beruht auf der Diskussion zur Chefarzt-Erreichbarkeit und wurde im Folgenden von Teilen der Literatur auch auf die technischen Teilschritte von Untersuchungen, insbesondere im Laborbereich, übertragen (vgl. Zuck, VersR 1996, 1315, 1318; Taupitz/Jones, MedR 2001, 499, 505). Zweifelhaft ist bereits, ob bei einer Zeitspanne von 30 Minuten noch von einer „kurzen Zeit“ gesprochen werden kann. Nach dem allgemeinen Sprachverständnis meint „kurze Zeit“ vielmehr wenige Minuten. Außerdem bleibt zu berücksichtigen, dass der hohe technische Anteil und die nicht vorhandene Strahlenbelastung bei einer MRT-Untersuchung nicht dazu führen, dass die Behandlung gänzlich frei von Risiken ist. Auch wenn der Patient nicht zu einer Risikogruppe gehört oder ein Kontrastmittel für die Untersuchung verabreicht werden muss, können sich gleichwohl kurzfristige behandlungsbezogene Komplikationen ergeben wie etwa eine durch eine bisher unerkannte klaustrophobische Veranlagung verursachte Panikattacke o.Ä. Schließlich kommt hinzu, dass der Arzt nur „unter normalen Umständen“ in einer halben Stunde hätte vor Ort sein können. Damit scheint gemeint zu sein, dass eine Erreichbarkeit in 30 Minuten gewährleistet wäre, wenn sämtliche mit dem Großstadtverkehr einer Metropole wie Berlin typischerweise verbundenen Erschwernisse unberücksichtigt bleiben. Sobald also die Behandlung während der „Rush Hour“ stattfindet oder der Verkehr durch besondere Ereignisse wie einen Verkehrsunfall, eine Demonstration oder ein sonstiges Großereignis aufgehalten wird, ist mit erheblichen Verspätungen zu rechnen. Das LG Berlin verkennt insofern, dass nicht im Wege einer ex post-Betrachtung zu bewerten ist, ob es in den jeweiligen Behandlungsfällen zu einer gefährlichen Situation gekommen ist und der Arzt unter „normalen“ Bedingungen in 30 Minuten hätte vor Ort sein können. Vielmehr muss ex ante bestimmt werden, ob mit hinreichender Sicherheit feststeht, dass der Arzt das Behandlungszimmer in kurzer Zeit erreichen kann. Nur völlig atypische Kausalverläufe sind dabei außen vor zu lassen – Verkehrsprobleme in einer Großstadt gehören gewiss nicht dazu.
Bedenken ergeben sich auch mit Blick auf die „allgemeine“ Aufsicht, die in Bezug auf MRT-Leistungen etwa die stichprobenartige Überprüfung der Untersuchungsdurchführung und die regelmäßige Kontrolle der einwandfreien Funktionstüchtigkeit der eingesetzten Tomographen umfasst (vgl. Taupitz/Jones, MedR 2001, 499, 503). In der Entscheidung finden sich keine Anhaltspunkte dafür, dass der Arzt diesen Anforderungen tatsächlich in der gebotenen Regelmäßigkeit nachgekommen ist.
Bedenken verbleiben auch im Hinblick auf die Möglichkeit zur Einwirkung auf die Auswahl geeigneten Personals sowie zur Wahrnehmung der Weisungsbefugnis. Letztere setzt vor allem voraus, dass eine Leistungsanordnung im konkreten Fall erteilt wird, aus der sich eindeutig ergibt, bei welchem Patienten welche Körperstelle zu untersuchen ist. Sich aus einer konkreten Situation ergebende notwendige oder sachdienliche Änderungen im Untersuchungsablauf können möglicherweise wegen fehlender unmittelbarer Einbindung des Arztes nicht erfolgen. Ob der Arzt der Durchführung der einzelnen MRT-Leistung tatsächlich ein „persönliches Gepräge“ verleiht, wenn er mit dem die Leistung durchführenden Personal im Wesentlichen lediglich über Telekommunikation und Internetdienste verbunden, im Übrigen aber nur gelegentlich in den Räumlichkeiten des Diagnostikzentrums zugegen ist, ruft deutliche Zweifel hervor.
Außerdem ist anerkannt, dass die Weisung nur dann „fachlich“ ist und von einer „persönlichen“ Leistungserbringung gesprochen werden kann, wenn der anweisende Arzt über die für die Durchführung der Leistung erforderliche Fachkunde tatsächlich verfügt (vgl. Hellweg in: Clausen/Makoski, GOÄ/GOZ, 2019, § 4 GOÄ Rn. 12). Dies folgt außerdem aus § 1 Abs. 2 GOÄ. Selbst wenn man die Erbringung von MRT-Leistungen dem Fachbereich Orthopädie bzw. Chirurgie zuordnen würde, ergibt sich daraus nicht automatisch, dass ein Facharzt für Chirurgie oder Orthopädie und Unfallchirurgie auch tatsächlich über die erforderliche Fachkunde verfügt. Denn nur die Weiterbildungsinhalte für den Facharzt für Radiologie und die Zusatzweiterbildung „MRT - fachgebunden“ sehen die Durchführung einer hinreichenden Anzahl an MRT-Untersuchungen vor, so dass auch nur dann sicher von dem Bestehen der erforderlichen Fachkunde ausgegangen werden kann. Fehlen diese Qualifikationen, muss der Arzt sich durch andere Fortbildungen und Lehrgänge zusätzlich qualifizieren, um die fachlichen Fähigkeiten zu erwerben, eine ordnungsgemäße Weisung erteilen zu können (vgl. dazu auch OLG Nürnberg, Urt. v. 09.03.2020 - 5 U 634/18; LG Darmstadt, Urt. v. 13.05.2020 - 19 O 550/16).
V. Es bietet sich an, zur genaueren Bestimmung der Entfernung, die zwischen Untersuchungsraum und Arzt während der Durchführung der MRT-Untersuchung liegen darf, auf die von der Rechtsprechung zur persönlichen Erbringung von Labor-Leistungen entwickelten Grundsätze zurückzugreifen. Insbesondere wegen der auch dort vorhandenen größeren technischen Anteile der Behandlung ergibt sich eine gewisse Vergleichbarkeit. In einer Entscheidung vom 07.04.2016 führt das LG Köln aus (LG Köln, Urt. v. 07.04.2016 - 118 KLs 6/13 - medstra 2016, 369, 379 m. Anm. Krawczyk):
„Die Kammer hält es […] für erforderlich, dass der abrechnende Arzt während des gesamten Untersuchungsvorgangs entweder im Labor selbst oder in dessen unmittelbarer Nähe anwesend ist. Unmittelbare Nähe in diesem Sinne ist nur gegeben, wenn der Arzt für die Labormitarbeiter jederzeit persönlich, nicht nur telefonisch, ansprechbar ist. Nur bei räumlicher und persönlicher Präsenz des Arztes kann er seiner Aufsichtspflicht effektiv nachkommen und die Tätigkeiten der Labormitarbeiter und die labortechnischen Vorgänge in dem erforderlichen Umfang überwachen.“
Diese Einschätzung deckt sich mit der Auffassung der Bundesärztekammer (DÄBl 1996, A-562) und geht von der Überlegung aus, dass nur auf diese Weise zweifelsfrei sichergestellt werden kann, dass der Arzt zu jedem Zeitpunkt in die Behandlung eingreifen kann, um bei etwaig auftretenden Schwierigkeiten sofort die erforderlichen Schritte einzuleiten. Dem wurde entgegengehalten, dass der Arzt in den vollautomatisierten Laborvorgang ohnehin nicht eingreifen könne und es aus medizinischer Sicht auch nicht müsse (so etwa Krawczyk, medstra 2016, 380, 381; Fehn, MedR 2014, 377, 379 f.). Genau darin liegt jedoch der entscheidende Unterschied zu der Durchführung einer MRT-Untersuchung: Durch die Beteiligung eines Patienten handelt es sich nicht um einen Behandlungsvorgang, der völlig ungehindert und ohne denkbare Komplikationen abläuft. Vielmehr kann die Gefahr etwaiger Panikattacken oder anderer Zwischenfälle gerade bei der Nutzung von Ganzkörpertomographen nicht mit hinreichender Gewissheit ausgeschlossen werden. Insoweit greift der Einwand jedenfalls für die Erbringung von MRT-Leistungen nicht. Da hier noch die durch die Patientenbeteiligung verursachten Unwägbarkeiten hinzutreten, ist mit Blick auf die Entscheidung des LG Köln festzuhalten, dass wenn eine dauernde Anwesenheit schon bei den vollständig technisierten, ohne Patientenkontakt ablaufenden Laborbehandlungen verlangt wird, dies erst recht bei der Durchführung von MRT-Leistungen zu fordern ist (vgl. auch Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, § 4 GOÄ Rn. 44; in diese Richtung auch OLG Düsseldorf, Beschl. v. 20.01.2017 - 1 Ws 482/15 Rn. 23 - medstra 2017, 361).
Nicht zu überzeugen vermag schließlich das Argument von Simmler (ArztR 2020, 152, 153), § 28 Abs. 1 Satz 3 SGB V bzw. Anlage 24 zum BMV-Ä gebe den ärztlichen Standard auch bei der privatärztlichen Versorgung hinreichend wieder. Denn nicht berücksichtigt wird dabei, dass sich im GKV-Bereich aus den §§ 15 Abs. 1, 28 Abs. 1 SGB V ergibt, dass der Arzt im unmittelbaren örtlichen Umfeld der Behandlung anwesend sein muss (statt vieler bereits grundlegend LSG Essen, Urt. v. 25.09.1996 - L 11 Ka 41/96 - NZS 1997, 195). Nur auf der Basis der Anwesenheit in der medizinischen Einrichtung wird die Delegation in gewissen Grenzen für zulässig erachtet.


D.
Auswirkungen für die Praxis
Die Entscheidung hat erhebliche praktische Auswirkungen:
I. Ärzte können nach dieser Entscheidung MRT-Leistungen bei ihren Privatpatienten abrechnen, ohne über die erforderliche diagnostische Qualifikation und die benötigte Erfahrung zu verfügen. Allein hierdurch kann eine Gesundheitsgefährdung der Patienten eintreten.
II. Bei der Behandlung von GKV-Patienten gilt ein deutlich strengerer Maßstab. MRT-Leistungen sind aus Gründen der Qualitätssicherung Radiologen vorbehalten. Selbst diese müssen über eine spezielle Genehmigung zur Leistungserbringung und Abrechnung verfügen. Bei der Untersuchung darf entsprechend qualifiziertes nichtärztliches Personal eingebunden werden, jedoch muss der Vertragsarzt in der Praxis anwesend sein.
III. Die Anwesenheitspflicht ist auch kein sinnloser Formalismus. Der Arzt muss sich persönlich von der Ordnungsgemäßheit der Abläufe überzeugen. Gerade in Corona-Zeiten gehört hierzu die Einhaltung der hygienischen Standards. Darüber hinaus kann er nur so auf den tagesgenauen Gesundheitszustand des Patienten Rücksicht nehmen und den Untersuchungsablauf ggf. hieran anpassen, z.B. durch eine Sedierung des Patienten. Bei reaktionspflichtigen Befunden kann der Arzt die Situation unmittelbar und ohne Zeitverlust mit dem Patienten erörtern und die Durchführung weiterer erforderlicher Maßnahmen empfehlen. Zudem steht der Arzt bei Notfallsituationen zur Verfügung.
Die Anwesenheitspflicht ausschließlich von der Gefährlichkeit einer Kontrastmittelapplikation abhängig zu machen, stellt eine verkürzende Sichtweise dar.
IV. Ist mithin festzustellen, dass bei Privatpatienten – obwohl die MRT-Untersuchung deutlich höher als im vertragsärztlichen Bereich vergütet wird – ein geringerer ärztlicher Mitwirkungsgrad als bei gesetzlich versicherten Patienten praktiziert wird, spricht vieles dafür, dass bei fehlender ärztlicher Präsenz der gem. § 630a Abs. 2 BGB geschuldete allgemein anerkannte fachliche Standard nicht eingehalten wird.
V. Verzichtet man generell auf die Anwesenheit des Arztes bei technischen Untersuchungsleistungen, führt dies dazu, dass Ärzte diese Leistungen bei Diagnostikzentren einkaufen können. Die Ärzteschaft sollte sich gut überlegen, ob sie dieses Modell tatsächlich will. Momentan beruhen die GOÄ-Sätze noch auf der Annahme, dass die Leistungen von den Ärzten persönlich erbracht werden.
VI. Nicht zuletzt müssen Ärzte, die gegen die Abrechnungsvoraussetzungen verstoßen, mit Strafverfahren wegen Betrugs rechnen, § 263 StGB (vgl. BGH, Urt. v. 25.01.2012 - 1 StR 45/11 - BGHSt 57, 95).




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