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Anmerkung zu:BSG 1. Senat, Beschluss vom 26.05.2020 - B 1 KR 14/19 B
Autor:Detlef Kerber, RA
Erscheinungsdatum:23.07.2020
Quelle:juris Logo
Normen:§ 218 SGB 5, § 160 SGG, § 87e SGB 5, § 28 SGB 5, EGV 1102/2008, EUV 2017/852
Fundstelle:jurisPR-MedizinR 7/2020 Anm. 1
Herausgeber:Möller und Partner - Kanzlei für Medizinrecht
Zitiervorschlag:Kerber, jurisPR-MedizinR 7/2020 Anm. 1 Zitiervorschlag

Zahnfüllungen aus Amalgam



Orientierungssätze zur Anmerkung

1. Gegen die Verwendung von Amalgam als Werkstoff für Füllungen im Seitenzahnbereich bestehen keine grundsätzlichen Bedenken. Mehrkosten durch andere Füllungsmaterialien hat der Versicherte selbst zu tragen.
2. Soweit die EU-Quecksilber-Verordnung vom 17.05.2017 die Verwendung von Amalgam bei bestimmten Risikogruppen ab 01.07.2018 einschränkt, gilt dies nur für künftige Fälle ab diesem Zeitpunkt, nicht aber rückwirkend.



A.
Problemstellung
Die EU-Quecksilber-Verordnung vom 17.05.2017 verbietet ab dem 01.07.2018 partiell die Verwendung von Dentalamalgam. Im Hinblick auf mögliche Gesundheitsgefährdungen durch Amalgam begehren gesetzlich Krankenversicherte mitunter die Kostenübernahme für Zahnfüllungen aus anderen Materialien schon vor diesem Zeitpunkt. Inwieweit solche Ansprüche begründet sind, hatte das BSG zu entscheiden.


B.
Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Die bei der beklagten gesetzlichen Krankenkasse versicherte, nach Juni 1997 geborene Klägerin hatte neun kariöse Zähne, zu deren Behandlung sie bei der Beklagten einen vertragszahnärztlichen Heil- und Kostenplan (HKP) vom 30.04.2012 einreichte, der für die Füllungen Kompositmaterialien (Kunststoff) vorsah. Die Beklagte lehnte die Übernahme der Mehrkosten gegenüber den preisgünstigeren Amalgamfüllungen ab. Vor und während des anschließenden Klageverfahrens ließ die Klägerin den überwiegenden Teil der beantragten Behandlung bei drei Zahnärzten durchführen (Juni 2012, Juli 2014 sowie – auf der Basis eines weiteren HKP vom 06.03.2018 – April/Mai 2018).
Nach Einholung eines Sachverständigengutachtens der Direktorin der Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf blieben Klage und Berufung, gerichtet auf Zahlung von 748,97 Euro sowie auf Übernahme der Mehrkosten für die noch nicht ausgeführten Füllungen, ohne Erfolg. Das LSG Hamburg führt aus, § 28 Abs. 2 SGB V gewährleiste eine nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichende und zweckmäßige zahnmedizinische Versorgung. Bei Wahl einer darüber hinausgehenden Versorgung seien die Mehrkosten vom Versicherten zu tragen. Preisgünstigere Amalgamfüllungen entsprächen ausweislich des Sachverständigengutachtens einer ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung. Zwar sehe Nr. 13 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z) unter Berücksichtigung der Verordnung (EU) 2017/852 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 17.05.2017 über Quecksilber und zur Aufhebung der Verordnung (EG) Nr. 1102/2008 (EU-Quecksilber-Verordnung) vor, dass Jugendliche bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres auch ohne eine gegenüber Amalgam bestehende Kontraindikation ab 01.07.2018 Anspruch auf Versorgung mit Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich hätten. Diese Regelung gelte aber nicht rückwirkend.
Die Nichtzulassungsbeschwerde der Klägerin hat das BSG als unzulässig verworfen. Weder sei eine grundsätzliche Bedeutung noch ein Verfahrensfehler dargelegt.
Die Klägerin formuliere folgende Rechtsfragen:
„(1) Sind unter den anerkannten und erprobten plastischen Füllungsmaterialien i.S.d. Abschnitt B. III. Nr. 4 Satz 1 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Behandlung (Behandlungsrichtlinie) auch amalgamfreie Kunststofffüllungen im Sinne einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen vertragszahnärztlichen Versorgung zuzahlungsfrei entsprechend § 218 Abs. 2 SGB V als Sachleistung zu verstehen, so dass die zahnärztliche Behandlung mit Kompositen/Kunststoffmaterialien zur vertragsärztlichen Versorgung gehört?
(2) Können Komposite/Kunststofffüllungen, also amalgamfreie plastische Füllungsmaterialien (…), für Jugendliche unter 15 Jahren vor Inkrafttreten der Verordnung (EU) 2017/852 und vor Inkrafttreten des Art. 10 Abs. 2 bei Jugendlichen, die im Zeitpunkt des Ablehnungsbescheides einer Krankenkasse hinsichtlich der Übernahme der für die Kunststofffüllungen entstehenden Mehrkosten noch keine 15 Jahre alt gewesen, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zuzahlungsfrei eingesetzt werden?
(3) Können auch amalgamfreie Komposite/Kunststofffüllungen als vergleichbare günstigste plastische Füllung als Sachleistung i.S.d. § 28 Abs. 2 Satz 3 SGB V vom Zahnarzt abgerechnet werden?“
Die Klägerin zeige nicht die Entscheidungserheblichkeit der Rechtsfragen auf. Das Landessozialgericht habe festgestellt, dass es sich bei Amalgamfüllungen um eine den Regeln der zahnärztlichen Kunst entsprechende, ausreichende und zweckmäßige Versorgung handele, auch soweit die Klägerin vor Vollendung ihres 15. Lebensjahres im Juni 2012 Zahnfüllungen erhalten habe. Dies ergebe sich unzweifelhaft aus den Ausführungen der Sachverständigen. Zudem hätten auch die Behandler keine Kontraindikation begründet, die eine Versorgung der Klägerin mit Kunststofffüllungen eröffnet hätte, sondern private Behandlungsverträge über die zusätzlichen Materialkosten geschlossen. Hiernach stehe der Klägerin für die Zukunft kein Anspruch auf Versorgung mit teureren Kunststofffüllungen und für die Vergangenheit kein Kostenerstattungsanspruch bezüglich der Differenz zwischen der günstigeren Regelversorgung und den teureren in Anspruch genommenen Kunststofffüllungen zu.
Insbesondere zeige die Klägerin nicht auf, weshalb sie angesichts der Feststellungen des Landessozialgerichts Anspruch auf eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit Erstattung der von ihr getragenen Mehrkosten haben könnte, obwohl § 28 Abs. 2 Satz 2 SGB V vorsehe, dass die Versicherten die Mehrkosten zu tragen hätten, und die Krankenkassen nach § 28 Abs. 2 Satz 3 SGB V in diesen Fällen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abrechnen müssten.
Die Klägerin habe auch keinen Verfahrensmangel i.S.d. § 160 Abs. 2 Nr. 3 SGG (Verletzung der Amtsermittlungspflicht) bezeichnet. Sie lege jedenfalls nicht dar, dass das Landessozialgericht sich nach seiner Rechtsauffassung hätte veranlasst sehen müssen aufzuklären, ob bei ihr Panikattacken wegen der Versorgung mit Amalgam zu befürchten seien und ihr deshalb die Versorgung mit Amalgam nicht zumutbar sei. Das Landessozialgericht habe dies offengelassen. Unverhältnismäßige und unangemessen heftige psychische Reaktionen könnten allenfalls die Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Behandlung zulasten der Beklagten begründen, nicht aber deren Verpflichtung zu einer überobligatorischen Versorgung.


C.
Kontext der Entscheidung
Im Bereich von Zahnfüllungen existiert eine Vielzahl von Versorgungsmöglichkeiten (Amalgam, Keramik, Komposite, Kunststoff, Glasionomerzement, Gold), die mit erheblich unterschiedlichen Aufwendungen und Kosten verbunden sind. Nach der Behandlungsrichtlinie des G-BA sollen nur anerkannte und erprobte plastische Füllungsmaterialien gemäß ihrer anerkannten Indikation verwendet werden.
Im sichtbaren Frontzahnbereich tragen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für zahnfarbene Kompositfüllungen (Einschichttechnik). Zu den Frontzähnen zählen die Schneide- und Eckzähne des Ober- und Unterkiefers. Im Seitenzahnbereich werden die Kosten für Amalgamfüllungen übernommen.
Amalgamfüllungen bestehen zu 50% aus dem Schwermetall Quecksilber, gebunden in einer Legierung aus Silber, Zinn, Zink und Kupfer. Diesen Metallen verdanken die Füllungen ihre charakteristische graue Farbe. Dentalamalgam ist seit vielen Jahrzehnten das bevorzugte Material zur Versorgung von Kavitäten im Seitenzahnbereich. Es zeichnet sich durch leichte Verarbeitbarkeit, lange Haltbarkeit auch unter Kaulast und die Vermeidung von Sekundärkarieseffekten aus. Allerdings sind die Füllungen wegen des hohen Anteils an giftigem Quecksilber seit langem umstritten; vielfach werden Zusammenhänge zwischen Amalgam und bestimmten Krankheiten (wie z.B. Morbus Alzheimer, Morbus Parkinson, Amyotrophe Lateralsklerose, Autismus, multiple Sklerose oder Hormonstörungen) vermutet.
Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen (§ 28 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Diese sind ihnen nach Behandlungsabschluss vom Zahnarzt unter Zugrundelegung der GOZ in Rechnung zu stellen (§ 87e Abs. 1 SGB V), grundsätzlich begrenzt auf den 2,3-fachen Steigerungssatz, bei lichthärtenden Komposit-Füllungen in Schicht- und Ätztechnik im Seitenzahnbereich auf den 3,5-fachen Steigerungssatz. Die Rechnung hat sich sowohl auf die Leistungen der unmittelbaren Kavitätenpräparation und -füllung als auch auf die Begleitleistungen zu beziehen (z.B. Anästhesien, besondere Maßnahmen beim Präparieren, Anlegen von Spanngummi), die einen weiteren Bestandteil der einheitlichen zahnmedizinischen Behandlung darstellen. Dabei ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen (§ 28 Abs. 2 Sätze 2 bis 4 SGB V).
Eine Mehrkostenvereinbarung ist gemäß § 28 Abs. 2 Satz 5 SGB V dann ausgeschlossen, wenn auf Wunsch des Versicherten intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. Dazu BSG, Urt. v. 06.10.1999 - B 1 KR 13/97 R sowie BSG, Urt. v. 30.10.2002 - B 1 KR 31/01 R: „Die Krankenkasse hat nicht für Kosten aufzukommen, die dadurch entstehen, dass sich der Versicherte wegen unklarer gesundheitlicher Beschwerden intakte Zahnfüllungen aus Amalgam entfernen und gegen anderes Füllmaterial (Glasionomerzement, Goldinlays) austauschen lässt. Die bloß auf allgemeine Erwägungen gestützte hypothetische Möglichkeit eines Heilerfolges kann die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht begründen.“
Nach OLG Hamm, Urt. v. 04.03.2016 - 26 U 16/15 ist die Verwendung von Amalgam bei Zahnfüllungen grundsätzlich unbedenklich. Sie begründet ohne weiteres keinen Behandlungs- oder Aufklärungsfehler über das Risiko, falls sich keine Symptome einer allergischen Reaktion zeigen. Die Oberfläche von Silberamalgamen wird beim Kontakt mit Speichel mit einem Niederschlag überzogen, der weitere elektrochemische Reaktionen verhindert. Unbedenklich ist auch der Verbleib von Amalgamresten beim Aufbau neuer Goldkronen. Durch den zur Befestigung einer Krone notwendigen Zement wird die notwendige Isolierung zwischen Gold und Amalgam geschaffen. Sofern bei dem Patienten keine gesundheitlichen Risiken bei der Behandlung mit Amalgam bestehen, muss ihn der Zahnarzt nicht über anderweitige Füllungsmaterialien aufklären. Allerdings kann bei bestehender Allergie gegen Amalgam bzw. dessen Bestandteile (Quecksilber(II)-amidchlorid, TEGDMA, Hydrochinon) ein Anspruch auf Goldinlays auch trotz des Ausschlusses von Gold-Einlagefüllungen in den Richtlinien des G-BA bestehen, wenn allein solche dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Dem Leistungsanspruch kann dann nicht das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot entgegengehalten werden, da dieses nicht eingreift, wenn überhaupt nur eine Leistung indiziert ist (BSG, Urt. v. 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R).
Durch die EU-Quecksilber-Verordnung vom 17.05.2017 ist der Umgang mit Quecksilber in der EU seit 2018 neu geregelt. Die Verordnung schränkt die Verwendung von Amalgam bei bestimmten Risikogruppen ein. So darf Amalgam seit dem 01.07.2018 nicht mehr bei der zahnärztlichen Behandlung von Milchzähnen, von Kindern unter 15 Jahren und von Schwangeren oder Stillenden verwendet werden, „es sei denn, der Zahnarzt erachtet eine solche Behandlung wegen der spezifischen medizinischen Erfordernisse bei dem jeweiligen Patienten als zwingend notwendig“ (vgl. hierzu die Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage der Fraktion Bündnis90/Die Grünen in BT-Drs. 19/3429, S. 8, zu Nr. 12). Ab dem 01.01.2019 darf Dentalamalgam nur noch in vordosierter, verkapselter Form verwendet werden. Die Verwendung von Quecksilber in loser Form durch Zahnärzte ist dann verboten. Zudem müssen Betreiber zahnmedizinischer Einrichtungen, in denen Dentalamalgam verwendet wird oder Dentalamalgamfüllungen bzw. Zähne mit solchen Füllungen entfernt werden, sicherstellen, dass sie mit Amalgamabscheidern zur Rückhaltung und Sammlung von Amalgampartikeln, auch von im Abwasser enthaltenen Partikeln, ausgestattet sind.
Die Klägerin des vorliegenden Rechtsstreits war im Zeitpunkt der Aufstellung des ersten HKP vom 30.04.2012 unter 15 Jahre alt. Soweit die EU-Quecksilber-Verordnung vom 17.05.2017 die Verwendung von Amalgam bei Jugendlichen unter 15 Jahren ab dem 01.07.2018 untersagt, entfaltet sie jedoch keine Rückwirkung. Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht ist eine Regelung, soweit keine abweichende Übergangs- oder Überleitungsvorschrift gilt, nur auf solche Sachverhalte anwendbar, die sich vollständig nach Inkrafttreten des neuen Rechts verwirklicht haben (BSG, Urt. v. 27.08.2019 - B 1 KR 14/19 R; BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 45/17 R; BSG, Urt. v. 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R).


D.
Auswirkungen für die Praxis
Das BSG verfestigt seine Spruchpraxis zur Verwendung von Amalgam, die nach gegenwärtigem medizinischem Kenntnisstand nur mit geringen Gesundheitsrisiken verbunden ist. Auf lange Sicht stellt sich der Einsatz von Dentalamalgam gleichwohl – nicht nur bei Risikogruppen – als Auslaufmodell dar. Die EU-Quecksilber-Verordnung verfolgt das Ziel, die Verwendung von Dentalamalgam vorzugsweise bis 2030 schrittweise auslaufen zu lassen. Hierzu hatte jeder Mitgliedstaat bis zum 01.07.2019 einen nationalen Plan mit den Maßnahmen vorzulegen, die er zu ergreifen beabsichtigt, um die Verwendung von Dentalamalgam schrittweise zu verringern (für Deutschland: https://www.bmu.de/fileadmin/Daten_BMU/Download_PDF/Chemikaliensicherheit/ nationaler_aktionsplan_dentalamalgam_bf.pdf, abgerufen am 14.07.2020). Unter Beachtung der nationalen Maßnahmenpläne und der Zuständigkeit der Mitgliedstaaten für die Ausgestaltung ihrer sozialen Sicherungssysteme hatte die EU-Kommission dem Europäischen Parlament und dem Rat bis zum 30.06.2020 einen Bericht über die Möglichkeit der Erreichung der angestrebten Ziele vorzulegen. Die Auswertung dieses Berichts bleibt jetzt abzuwarten.




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