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Anmerkung zu:BSG 1. Senat, Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R
Autor:Dr. Kyrill Makoski, RA und FA für Medizinrecht
Erscheinungsdatum:28.02.2020
Quelle:juris Logo
Normen:§ 12 SGB 5, § 17c KHG, § 8 KHEntgG, § 17b KHG, § 112 SGB 5, § 39 SGB 5, § 301 SGB 5
Fundstelle:jurisPR-MedizinR 2/2020 Anm. 1
Herausgeber:Möller und Partner - Kanzlei für Medizinrecht
Zitiervorschlag:Makoski, jurisPR-MedizinR 2/2020 Anm. 1 Zitiervorschlag

Entlassung eines Versicherten trotz erwarteter und später erfolgter kurzfristiger Wiederaufnahme zur Tumoroperation



Orientierungssatz zur Anmerkung

Wenn bei der Entlassung eines Patienten aus dem Krankenhaus absehbar ist, dass kurzfristig eine weitere stationäre Behandlung erfolgen muss, hat das Krankenhaus den Patienten nur zu beurlauben.



A.
Problemstellung
Seit vielen Jahren gibt es im Rahmen der Krankenhausabrechnungen Streit um die Frage, wann mehrere aufeinanderfolgende Aufenthalte zusammenzuführen sind. Maßgebend waren die Entscheidungen des BSG vom 01.07.2014 (B 1 KR 62/12 R), vom 10.03.2015 (B 1 KR 3/15 R) und vom 28.03.2017 (B 1 KR 29/16 R). Das BSG hat seine Rechtsprechung erneut bestätigt, ohne aber auf die zwischenzeitliche Gesetzesänderung einzugehen.


B.
Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Die bei der klagenden Krankenkasse versicherte Patientin wurde im Krankenhaus der Beklagten vom 13. bis 20.01.2012 stationär behandelt. Dabei wurde eine verdächtige Raumforderung im rechten Lungenoberlappen entfernt und es wurde Gewebe für eine pathologische Untersuchung entnommen. Am 18.01. lag der Befund eines primären Lungenkarzinoms vor, der am 20.01. bestätigt wurde. Vor Vorlage des Nachberichts wurde die Patientin am Morgen des 20.01. entlassen, eine ambulante Befundbesprechung wurde für den 24.01. geplant. Am 24.01. nahm die Beklagte die Patientin wieder auf und behandelte sie weiter bis zum 01.02.
Die Beklagte rechnete für den ersten Aufenthalt auf Basis der DRG E06C ab und für den zweiten Aufenthalt auf Basis der DRG E05B. Die Klägerin leitete ein Prüfverfahren durch den MDK ein. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass beide Fälle zusammenzuführen und mit einer Fallpauschale abzurechnen seien.
Die Klägerin forderte die Beklagte vergeblich zur Erstattung des angeblich überzahlten Betrages auf und klagte ihn dann ein. Die Klage blieb in beiden Vorinstanzen erfolglos.
Das BSG hat das Berufungsurteil aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung verurteilt.
Anspruchsgrundlage sei der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch. Grundsätzlich habe der Beklagten ein Vergütungsanspruch für die medizinisch notwendige Behandlung der Patientin zugestanden. Auch sei die Höhe der Vergütung auf der Grundlage des tatsächlichen Geschehensablaufs korrekt berechnet worden. Eine Zusammenführung der beiden Aufenthalte sei weder nach § 2 Abs. 1 Satz 1 FPV (Einstufung in dieselbe Basis-DRG) noch nach § 2 Abs. 2 Satz 1 FPV (Eingruppierung der zweiten Fallpauschale in die „operative Partition“) noch nach § 2 Abs. 3 Satz 1 FPV (Wiederaufnahme bei Komplikation) angezeigt gewesen.
Allerdings stehe der Beklagten nur ein Anspruch für die Vergütung zu, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten angefallen wäre. Denn das Krankenhaus habe nur Anspruch für die Vergütung für eine erforderliche und wirtschaftliche Behandlung.
Das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V gelte für alle Leistungsbereiche des SGB V. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses stehe in Beziehung zum Leistungsanspruch des Versicherten nach § 39 SGB V, und dieser hätte keinen Anspruch auf eine unwirtschaftliche Behandlung.
Mit der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems sei keine Abkehr vom Wirtschaftlichkeitsgebot verbunden gewesen; so seien den Krankenhäusern vorzeitige Entlassungen verwehrt (§ 17c Abs. 1 Nr. 2 KHG), um z.B. durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen. Das Vertragsrecht des SGB V lasse keine Abweichungen zu, vielmehr müssten auch alle vertraglichen Regelungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen. Damit werde auch im Sinne des Gleichheitssatzes Systemgerechtigkeit gewährleistet.
Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordere, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. In diesem Fall hätte die Beklagte die Patientin bis zum Eingang des zeitnah erwarteten histologischen Befundes beurlauben müssen. Medizinische Gründe für die Behandlung in einem Aufenthalt seien nicht erkennbar gewesen. Auch wenn bei der ersten Entlassung noch nicht festgestanden habe, dass es zu einer Lobektomie kommen werde und wann, sei doch klar gewesen, dass hier schnell eine weitere Entscheidung getroffen werden musste. Dann hätte die Beklagte den Behandlungsablauf anders planen müssen.


C.
Kontext der Entscheidung
I. Das BSG hatte das erste Mal im Jahr 2014 entschieden, dass eine Zusammenführung verschiedener Behandlungsfälle nicht nur in den Fällen erfolgen soll, die in der FPV ausdrücklich genannt sind, sondern auch dann, wenn die Zusammenführung zu einer niedrigeren Vergütungsforderung führt (vgl. BSG, Urt. v. 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - BSGE 116, 138; dazu Frigger, MedR 2015, 897; Makoski, SGb 2015, 576; BSG, Urt. v. 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R - KHE 2015/15; dazu Plagemann, GuP 2015, 114; BSG, Urt. v. 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15; dazu Knopke, NZS 2017, 512; Makoski, jurisPR-MedizinR 7/2017 Anm. 3; Schliephorst, KH 2017, 860; Schütz, jurisPR-SozR 25/2017 Anm. 3).
II. Nur ganz am Rande hat das BSG erwähnt, dass der Gesetzgeber im Rahmen des Pflegepersonalstärkungsgesetzes, welches am 11.12.2018 verkündet wurde (BGBl I, 2394), unter anderem folgende Ergänzung von § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG verabschiedet hat:
„In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.“
Eine parallele Änderung erfolgt in § 17b Abs. 2 Satz 2 KHG als Ermächtigungsgrundlage für die Fallpauschalenvereinbarung. Zur Begründung führt der Gesetzgeber aus (BT-Drs. 19/5593, S. 125):
„Die Ergänzung von § 8 Abs. 5 stellt klar, dass die von den Vertragsparteien auf Bundesebene von der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) getroffenen Abrechnungsbestimmungen zur Fallzusammenführung als abschließende Konkretisierung der Zulässigkeit einer Fallzusammenführung aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots zu verstehen sind. Eine von den Regelungen der FPV abweichende oder darüberhinausgehende Argumentation zur Notwendigkeit einer Fallzusammenführung, die sich auf das Wirtschaftlichkeitsgebot stützt ist damit nicht zulässig.“
Das BSG scheint aber davon auszugehen, dass diese Ergänzung erst ab dem 01.01.2019 gilt und nicht mehr für Altfälle – entgegen der sehr deutlichen Begründung des Gesetzgebers, der von einer Klarstellung spricht und insbesondere die Argumentation des BSG für unzulässig erachtet. Einige Landessozialgerichte sehen dies anders als das BSG (z.B. LSG Chemnitz, Urt. v. 13.02.2019 - L 1 KR 315/14).
III. Nach den Regelungen der Fallpauschalenvereinbarung gibt es eine Fallzusammenführung nur in den in § 2 PFV vorgesehenen Fällen:
Wiederaufnahme innerhalb der oberen Grenzverweildauer und Einstufung in dieselbe Basis-DRG (§ 2 Abs. 1 FPV) (zur Problematik der Zusammenführung bei drei Aufenthalten vgl. LSG Stuttgart, Urt. v. 23.07.2019 - L 11 KR 4533/18 - KRS 2019, 373; dazu Bockholdt, NZS 2019, 790);
Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen und Eingruppierung des ersten Aufenthaltes in die medizinische Partition und des zweiten Aufenthaltes in die operative Partition (§ 2 Abs. 2 FPV) (dazu LSG München, Urt. v. 19.03.2019 - L 20 KR 148/18);
Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen nach Komplikation (§ 2 Abs. 3 FPV) (dazu BSG, Urt. v. 12.07.2012 - B 3 KR 18/11 R - BSGE 111, 200; BSG, Urt. v. 12.07.2012 - B 3 KR 15/11 R - GesR 2013, 104; dazu Korthus, KH 2012, 1308; Sinn, GuP 2012, 235; vgl. auch Vollmöller in: Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Aufl. 2018, § 8 KHEntgG Rn. 21 f.).
IV. Soweit das BSG vorgeschlagen hat, dass die Klägerin den Patienten hätte beurlauben können, ist dies mit den Regelungen zur Beurlaubung nicht zu vereinbaren. § 1 Abs. 7 Satz 5 FPV regelt hierzu:
„Eine Beurlaubung liegt vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbehandlung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist.“
Weitere Regelungen finden sich in den Verträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V, hier beispielhaft § 10 des Vertrages für das Land Nordrhein-Westfalen:
„(1) Mit der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung ist eine Beurlaubung grundsätzlich nicht vereinbar.
(2) In Ausnahmefällen kann der Patient im Rahmen einer voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung zur Erledigung unaufschiebbarer persönlicher Angelegenheiten – soweit ärztlich vertretbar – oder zur Stabilisierung des Behandlungserfolges beurlaubt werden. Urlaub soll nur für einige Stunden gewährt werden, möglichst nicht über Nacht. Zur Beurlaubung von mehr als 24 Stunden ist die Einwilligung der Krankenkasse erforderlich; diese kann für den Einzelfall oder – z.B. bei psychiatrischer Behandlung – allgemein erteilt werden.
(3) Die Patienten werden vom Krankenhaus für die Dauer der Beurlaubung mit Arznei- und Hilfsmitteln versorgt, welcher sie entsprechend der laufenden Therapie bedürfen. Die Kosten hierfür sind mit dem von der Krankenkasse zu zahlenden Pflegesatz abgegolten.
(4) Die durch eine notwendige Behandlung eines Beurlaubten außerhalb des Krankenhauses entstehenden Kosten werden direkt zwischen dem Leistungserbringer und der zuständigen Krankenkasse bzw. Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(5) Krankentransport- und Fahrkosten während der Dauer der Beurlaubung gehen nicht zu Lasten des Krankenhauses. Das Krankenhaus darf keine Verordnung eines Krankentransports zu Lasten der Krankenkasse ausstellen.
(6) Für die Dauer der Beurlaubung werden der Krankenkasse lediglich die Tage mit dem Pflegesatz in Rechnung gestellt, an denen der Patient den Urlaub antritt und aus dem Urlaub zurückkehrt. Fallen Urlaubsantritt und Urlaubsende auf einen Tag, wird der Pflegesatz weiterberechnet. Die Urlaubstage sind der zuständigen Krankenkasse in der Rechnung mitzuteilen.“
Die Initiative für die Beurlaubung muss vom Patienten ausgehen. Die Beurlaubung ist mit der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nicht vereinbar. Anders ausgedrückt: Wenn die Krankenhausbehandlung nicht mehr notwendig ist, ist der Patient zu entlassen (vgl. auch LSG München, Urt. v. 27.02.2019 - L 4 KR 476/17; LSG Essen, Urt. v. 06.12.2016 - L 1 KR 358/15). Eine unzulässige Beurlaubung verstößt aber auch gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (vgl. LSG Darmstadt, Urt. v. 26.02.2017 - L 8 KR 64/15).
Die Beurlaubung ist nur dann sinnvoll, wenn absehbar ist, wann der Patient wieder aufgenommen wird. Steht dies nicht fest, wäre der Patient auf unabsehbare Zeit zu beurlauben – mit dem Problem, dass die Behandlung noch nicht abgerechnet werden kann, bis feststeht, dass keine Fortsetzung der Behandlung erfolgt. Wann wäre dann die Behandlung beendet – mit der Entlassung aus dem Krankenhaus oder dem Zeitpunkt, an dem die Nichtfortsetzung feststeht?
Dieser Aspekt war schon bei dem Fall, zu dem sich das BSG 2017 geäußert hatte, kritisch: Dort wollte der Patient eine Zweitmeinung einholen. Dann hätte er aber nach Auffassung des BSG beurlaubt werden müssen, auch wenn nicht klar war, ob überhaupt eine Fortsetzung der Behandlung erfolgt (vgl. BSG, Urt. v. 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15; dazu Makoski, jurisPR-MedizinR 7/2017 Anm. 3).
Im vorliegenden Fall war zwar zeitnah zur Entlassung mit dem endgültigen Ergebnis der Histologie zu rechnen. Dann musste das Ergebnis aber zunächst mit der Patientin abgesprochen und erörtert werden, ob diese weiter operiert werden will. Die Rechtsprechung des BSG führt im Ergebnis zu einer „Zwangsbeglückung“ der Patienten mit dem Folgeeingriff, wobei die Patientenautonomie zugunsten der Wirtschaftlichkeit der Versorgung (= Einsparungen bei den Krankenkassen) ignoriert wird.
Auch dem Interesse des Patienten entspricht die Beurlaubung nicht, weil während der Beurlaubung der Patient weiterhin die Eigenbeteiligung nach § 39 Abs. 4 SGB V zahlen muss. Anders ausgedrückt: Der Patient soll nicht im Krankenhaus sein, aber selbst dafür zahlen.
Während der Beurlaubung ist der Patient weiterhin Patient des Krankenhauses, d.h. sämtliche Behandlungsleistungen sind vom Krankenhaus zu erbringen. Hat der Patient also in der Zwischenzeit eine Erkältung, darf er nicht – wie sonst – seinen Hausarzt aufsuchen, sondern muss wieder in das Krankenhaus zur Behandlung kommen.
Dies gilt auch für die Versorgung mit Arzneimitteln, für die das Krankenhaus weiter zuständig ist. Erhält der Patient dennoch das Rezept eines niedergelassenen Arztes, darf ein Apotheker das Rezept nicht einlösen; hat der verordnende Vertragsarzt Kenntnis von der Krankenhausbehandlung, kann er schadensersatzpflichtig sein (vgl. BSG, Beschl. v. 28.09.2016 - B 6 KA 27/16 B).
V. Die Rechtsprechung des BSG ist auch aus einem weiteren Grund problematisch: Welches Vorgehen „wirtschaftlicher“ ist, kann erst rückblickend beurteilt werden, d.h. wenn der gesamte Behandlungsvorgang abgeschlossen ist. Dann ist die Behandlung aber durchgeführt worden. Und die Behandlung ist so abzurechnen, wie sie durchgeführt wurde, nicht nach einem theoretischen Behandlungsplan. Es ist weder medizinisch möglich noch für Ärzte und Patienten zumutbar, Behandlungsentscheidungen nicht von medizinischen Aspekten abhängig zu machen, sondern an einer – theoretischen – „Wirtschaftlichkeit“.
Insofern widerspricht diese Rechtsprechung der sonstigen Linie des BSG, dass die Abrechnungsregelungen immer strikt wortlautbezogen auszulegen sind, damit die Ergebnisse nachvollziehbar und vergleichbar bleiben (vgl. BSG, Urt. v. 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236; dazu Makoski, jurisPR-MedizinR 4/2012 Anm. 2).
VI. Schließlich kann die Rechtsprechung des BSG im Rahmen der zertifizierten Abrechnungssoftware nicht umgesetzt werden, weil nach den einzugebenden Parametern nicht automatisch entschieden werden kann, welche Fälle deswegen zusammenzuführen wären, weil dies – für die Krankenkasse (!) – „wirtschaftlicher“ wäre. In jedem Einzelfall müsste dann eine Rechnung erstellt werden, die nicht auf den Abrechnungsdaten nach § 301 SGB V basieren kann.
VII. Schließlich hatte das BSG in einer anderen Entscheidung eine andere Hürde aufgestellt: Wenn zwei Fälle zusammenzuführen sind, liegt erst dann eine korrekte und verzugsbegründende Rechnung des Krankenhauses vor, wenn es nur noch eine Rechnung gibt (vgl. BSG, Urt. v. 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 60; dazu Makoski, SGb 2018, 234; Schütz, NZS 2017, 514).


D.
Auswirkungen für die Praxis
Im Zusammenhang mit Fallzusammenführungen ist eine Vielzahl gerichtlicher Streitigkeiten anhängig. Solange das BSG bei seiner Linie bleibt, wird sich in rechtlicher Hinsicht für alle Behandlungsfälle vor dem 01.01.2019 keine Änderung ergeben. Dort muss dann genau auf den Einzelfall und den Behandlungsverlauf geschaut werden. War bei der ersten Entlassung nicht klar, dass eine weitere Behandlung erforderlich sein könnte (weil z.B. der pathologische Befund noch nicht vorlag und auch nicht vorliegen konnte, vgl. LSG Stuttgart, Urt. v. 25.01.2019 - L 4 KR 72/17), spricht dies eher für eine getrennte Abrechnung als in dem Fall, in dem schon bei der ersten Entlassung die Wiederaufnahme vereinbart wurde.
Deutlich wird auch, dass das BSG die Autonomie der Vertragsparteien erheblich beschränkt. Nur die Regelungen werden akzeptiert, die zu einer möglichst geringen Vergütung führen. Andere Einigungen, die z.B. im Sinne eines Interessenausgleichs getroffen wurden und auch für die Leistungserbringer positiv sind, werden dagegen für unwirksam erachtet (dazu auch umfassend Makoski in: Festschrift 20 Jahre AG Medizinrecht im DAV, 2018, S. 193 m.w.N.).




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