juris Nachrichten

  • Die wichtigsten Entscheidungen
  • Gesetzesentwicklungen und -vorhaben
  • Tagesaktuelle Auswahl der juris Redaktion

Die juris Nachrichten App jetzt gratis herunterladen

Login
Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:26.03.2021
Entscheidungsdatum:25.03.2021
Aktenzeichen:B 1 KR 25/20 R, B 1 KR 16/20 R, B 1 KR 22/20 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 13 SGB 5, § 39 SGB 5, § 2 SGB 5, § 137c SGB 5, Art 3 GG, § 24 SGB 10, § 136b SGB 5, § 136b SGG, § 78 SGG

Terminbericht des BSG Nr. 14/21 zu Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 25.03.2021 in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung.

1) B 1 KR 25/20 R
Sozialgericht Würzburg - S 6 KR 541/16, 20.06.2017
Bayerisches Landessozialgericht - L 20 KR 525/17, 27.11.2018

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten zweier stationärer Liposuktionen (Fettabsaugungen).

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte, 1997 geborene Klägerin beantragte am 29.4.2016 befundgestützt die Versorgung mit zwei stationären Liposuktionen der Beine und Oberarme. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), informierte die Klägerin hierüber (Schreiben vom 29.4.2016) und lehnte den Antrag nach negativer MDK-Stellungnahme ab (Bescheid vom 19.5.2016; Bekanntgabe am 21.5.2016; Widerspruchsbescheid vom 7.10.2016). Während des Widerspruchsverfahrens erfolgte die erste stationäre Liposuktion, im Klageverfahren die zweite. Die Klägerin hat dafür Kostenerstattung von insgesamt 9384,68 Euro begehrt.
Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat unter Bezugnahme auf das Urteil des erkennenden Senats vom 24.4.2018 (B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr 1) die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V seien nicht erfüllt. Stationäre Liposuktionen gehörten nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ; sie erfüllten das auch für den Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V geltende Qualitätsgebot des § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V nicht. § 137c Abs 3 SGB V senke das Qualitätsgebot nicht ab. Auch aus § 2 Abs 1a und § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V ergebe sich kein Kostenerstattungsanspruch.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 137c Abs 3 Satz 1 SGB V und des Art 3 Abs 1 GG.

Die Revision der Klägerin ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung erfolgreich gewesen.

Der Senat konnte aufgrund der vom LSG getroffenen Feststellungen nicht abschließend darüber entscheiden, ob der Klägerin ein Anspruch auf die stationär durchgeführten Liposuktionen zustand. Der Anspruch scheitert nicht schon daran, dass die Liposuktionen im maßgeblichen Zeitpunkt der Behandlung nicht den Anforderungen an das allgemeine Qualitätsgebot des § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V entsprachen. Soweit der Senat außerhalb von Erprobungsrichtlinien für den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlungen auch nach Inkrafttreten des § 137c Abs 3 SGB V an seiner Rechtsprechung festgehalten hat, dass für die dabei eingesetzten Methoden der volle Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute erforderlich ist (vgl BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr 1; zuletzt BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 3/19 R - BSGE 129, 171-186, SozR 4-2500 § 2 Nr 14), gibt er seine Rechtsprechung auf. § 137c Abs 3 SGB V beinhaltet eine partielle Einschränkung des allgemeinen Qualitätsgebots. Dies folgt aus dem Wortlaut der Regelung und der Normgeschichte des § 137c SGB V unter Berücksichtigung der Gesetzesmaterialien. Die Regelung ist jedoch mit Blick auf das Qualitätsgebot, an dem sich auch § 137c SGB V insgesamt ausrichtet und das nicht nur der Wirtschaftlichkeit, sondern auch und gerade dem Schutz der Versicherten vor vermeidbaren Gesundheitsgefährdungen dient, restriktiv auszulegen. Versicherte haben vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie Anspruch auf die Versorgung mit Potentialleistungen nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn 3. die einschlägigen Regelungen der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Annahme des Potentials einer erforderlichen Behandlungsalternative erfüllt sind.

2) B 1 KR 16/20 R
Sozialgericht Berlin - S 56 KR 2033/19, 05.03.2020

Die Beteiligten streiten über die Widerlegung einer Mindestmengenprognose.

Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. In diesem wurden 2017 insgesamt 52 Patienten mit einer Kniegelenks-Totalendoprothese (Knie-TEP) versorgt. Im Juli 2019 übermittelte das Krankenhaus den beklagten Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen die Prognose zur Erreichung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) festgesetzten jährlichen Mindestmenge von 50 Knie-TEP für 2020. Sie gab an, im Jahr 2018 insgesamt 40 und im 2. Halbjahr 2018 und 1. Halbjahr 2019 insgesamt 43 Versorgungen mit Knie-TEP durchgeführt zu haben. Für das Jahr 2020 prognostizierte sie ua auf Grund personeller Veränderungen mehr als 50 Versorgungsfälle. Mit einem gemeinsamen Schreiben vom 20.8.2019, dem eine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt war, widerlegten die Beklagten diese Mindestmengenprognose. Aus dem Verlauf der Leistungszahlen seit 2017 werde deutlich, dass das Problem des sukzessiven Leistungsabfalles bereits über einen längeren Zeitraum bestehe und mit einem "erst zum 01.08.2019" erfolgten Chefarztwechsel nicht begründet werden könne. Zudem dürfe dieser Umstand nicht erneut zur Begründung der Prognose herangezogen werden. Soweit auf eine in der Zukunft liegende Kooperation mit einem nicht näher benannten Zuweiser abgestellt werde, seien keine weiteren Erläuterungen erfolgt, ob und in welcher Form diese Kooperation avisiert sei oder ob bereits vertragliche Bindungen bestünden.
Die hiergegen gerichtete Klage hat das SG abgewiesen. Statthafte Klageart sei die gegen die Widerlegungsentscheidung gerichtete Anfechtungsklage. Diese sei zulässig aber unbegründet. Der angefochtene Bescheid sei rechtmäßig. Einer vorherigen Anhörung habe es nicht bedurft. Die Beklagten hätten die formell wirksame Prognose der Klägerin zu Recht wegen begründeter erheblicher Zweifel an deren Richtigkeit widerlegt. Die mitgeteilten Umstände trügen nicht den Schluss, die aus den Zahlen der letzten Halbjahre ableitbare Untererfüllung werde ausreichend kompensiert werden können. Erst nach Darlegung der Prognose eingetretene Umstände, wie die Erreichung der erforderlichen Mindestmenge im Jahr 2019, könnten nicht gegen die Rechtmäßigkeit der Widerlegungsentscheidung angeführt werden. Diese sei allein an den der Prognose zugrunde gelegten Tatsachen zu orientieren. Ein zugunsten der Klägerin zu berücksichtigender Härtefall liege nicht vor.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 24 Abs 1 SGB X sowie § 136b Abs 4 Satz 3 und 6 SGB V iVm § 4 Abs 2 Satz 2 und 3 der Mindestmengenregelung des GBA.

Die Revision der Klägerin hatte Erfolg.

Der Senat hat das Urteil des SG und den angefochtenen Bescheid der Beklagten aufgehoben. Die Klägerin verfolgt ihr Begehren zutreffend mit der Anfechtungsklage. Die Widerlegung der Mindestmengenprognose erfolgt durch Verwaltungsakt. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen entscheiden verbindlich über den Bestand der Mindestmengenprognose des Krankenhausträgers für das Folgejahr. Ihnen ist durch § 136b Abs 4 Satz 6 SGB V eine hoheitliche Entscheidungskompetenz zugewiesen, die auch die Befugnis zum Erlass von Verwaltungsakten umfasst. Die Prognose des Krankenhausträgers bewirkt kraft der gesetzlichen Anordnung in § 136b Abs 4 Satz 3 SGB V die Leistungsberechtigung gegenüber sämtlichen Krankenkassen. Diese Rechtsfolge wird durch die Widerlegungsentscheidung suspendiert. Mit Blick auf das verfassungsrechtliche Verbot einer unzulässigen Mischverwaltung aus Bund und Ländern ist § 136b Abs 4 Satz 6 SGB V dahingehend verfassungskonform auszulegen, dass die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen über die Widerlegung der Prognose des Krankenhausträgers in getrennten Verwaltungsakten entscheiden. Diese können aber formal in einem Bescheid zusammengefasst sein, wie dies vorliegend geschehen ist. Einer mit der Verpflichtungsklage durchsetzbaren positiven Entscheidung über die Leistungsberechtigung des Krankenhauses bedarf es nicht. Die angefochtene Widerlegungsentscheidung hat sich nicht durch Zeitablauf erledigt. Denn sie hat nach wie vor Auswirkungen auf die Frage, ob die Klägerin im Jahr 2020 berechtigt war, Knie-TEPOperationen durchzuführen und zu Lasten der Krankenkassen abzurechnen. Die Anfechtungsklage ist auch begründet. Der angefochtene Bescheid ist formell rechtswidrig, weil die nach § 24 SGB X erforderliche Anhörung unterblieben ist und nicht wirksam nachgeholt wurde. Dem tatsächlichen Vorbringen des Krankenhausträgers kommt im Rahmen des Verfahrens zur Klärung der Leistungsberechtigung nach § 136b Abs 4 SGG eine erhebliche Bedeutung zu. Ein Vorverfahren, in dessen Rahmen das Vorbringen noch ergänzt werden könnte, findet nicht statt.

Insofern verlangt es das Recht auf ein faires Verfahren in besonderer Weise, dass dem Krankenhausträger vor der Widerlegung seiner Prognose Gelegenheit gegeben wird, erkennbar unvollständige oder unplausible Angaben zu konkretisieren oder zu ergänzen. Die Beklagten hätten zumindest die ihnen möglichen und zumutbaren Anstrengungen unternehmen müssen, der Klägerin - ggf unter Setzung einer kurzen Frist - eine Ergänzung des von ihnen für unvollständig gehaltenen Vorbringens zu ermöglichen. Dem sind sie nach den vom SG getroffenen Feststellungen zum Verfahrensablauf nicht nachgekommen.

3) B 1 KR 22/20 R
Sozialgericht Hannover - S 76 KR 236/17, 14.03.2019
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 16 KR 240/19, 17.09.2019

Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für psychotherapeutische Leistungen.

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin beantragte mit vier Schreiben vom selben Tag (15.8.2016) die Kostenübernahme für Leistungen des nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Gestalttherapeuten Dr. phil. J. sowie dreier ebenfalls nicht zugelassener Diplom-Psychologen. Sie verwies darauf, dass sie in großer Zahl vergeblich bei zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Praxen angefragt habe. Die Beklagte lehnte die Anträge ab (Schreiben vom 19.9.2016; Schreiben vom 10.11.2016; Widerspruchsbescheid vom 26.1.2017). Die Klägerin beschaffte sich Leistungen bei Dr. J. (Sitzungen ab dem 6.10.2006 bis Juli 2018, insgesamt 1440 Euro) und parallel dazu umfangreiche Leistungen bei anderen nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Psychotherapeuten (G., B. und H.).
Das SG hat die auf Zahlung von 4406,36 Euro gerichtete Klage abgewiesen (Urteil vom 14.3.2019). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 17.9.2019): Hinsichtlich der Therapeuten G., B. und H. sei die Klage mangels einer Entscheidung der Beklagten unzulässig. Im Übrigen lägen die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 SGB V nicht vor. Die Klägerin sei auf die Behandlung durch den Therapeuten Dr. J. vorfestgelegt gewesen. Ein Anspruch nach § 13 Abs 3a SGB V bestehe nicht. Die Genehmigungsfiktion sei nicht eingetreten. Der Antrag sei nicht hinreichend bestimmt, weil die Klägerin zeitgleich vier verschiedene Therapeuten in den Anträgen vom 15.8.2016 benannt habe. Außerdem habe sie die Leistungen nicht für erforderlich halten dürfen, weil die Anträge außervertragliche Therapeuten betroffen hätten. Deren Leistungen lägen außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Auch wisse die Klägerin aus früheren Verfahren, dass sie nur Anspruch auf Behandlung durch zugelassene Psychologische Psychotherapeuten habe.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3 und Abs 3a SGB V sowie von § 78 Abs 1 Satz 1 SGG.

Die Revision der Klägerin hatte keinen Erfolg.

Die auf Erstattung der Kosten der Behandlung bei mehreren verschiedenen Psychotherapeuten gerichtete Klage ist überwiegend bereits unzulässig, weil es insoweit schon an einem Verwaltungsverfahren und einer Entscheidung der beklagten Krankenkasse fehlte. Soweit es um die fünf beantragten probatorischen Sitzungen durch den Therapeuten Dr. J. ging, ist die Klage zulässig, aber unbegründet. Die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Kostenerstattung aufgrund fingierter Genehmigung nach § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V sind nicht erfüllt. Zwar hat die Beklagte den Bescheid, mit dem sie die beantragten fünf probatorischen Sitzungen ablehnte, nicht innerhalb der durch § 13 Abs 3a Satz 1 SGB V vorgegebenen dreiwöchigen Bescheidungsfrist erlassen. Der Kostenerstattungsanspruch scheitert jedoch daran, dass die Klägerin schon vor Ablauf der maßgeblichen Entscheidungsfristen auf die Selbstbeschaffung der beantragten Leistung vorfestgelegt war. Hat ein Versicherter schon vor Eintritt der Genehmigungsfiktion eigenmächtig das Sachleistungsprinzip infolge Vorfestlegung "verlassen", ist der Anwendungsbereich des in § 13 Abs 3a SGB V normierten Systemversagens nicht gegeben (so bereits BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 3/20 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Wegen der Vorfestlegung scheidet auch ein Anspruch wegen rechtswidriger Leistungsablehnung nach § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 1 SGB V aus. Die Leistung war nach den vom LSG getroffenen Feststelllungen auch nicht unaufschiebbar iS von § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 SGB V.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 17.03. und 26.03.2021



Zur Nachrichten-Übersichtsseite