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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:18.12.2020
Entscheidungsdatum:17.12.2020
Aktenzeichen:B 1 KR 4/20 R, B 1 KR 6/20 R, B 1 KR 19/20 R, B 1 KR 28/20 R, B 1 KR 21/20 R, B 1 KR 13/20 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 15 SGB 5, § 92 SGB 5, § 13 SGB 5, § 27 SGB 5, § 28 SGB 5, Art 2 GG, Art 1 GG, Art 3 GG, § 108 SGB 5, § 109 SGB 5, § 17b KHG, § 7 KHEntgG, § 9 KHEntgG

Terminbericht des BSG Nr. 49/20 zur gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 17.12.2020, in der er in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung über sechs Revisionen aufgrund mündlicher Verhandlung sowie über Nichtzulassungsbeschwerden zu entscheiden hatte.

In den Fällen 1) bis 4) streiten die jeweils als Mann geborenen Klägerinnen, die bei den beklagten Krankenkassen versichert sind, über die Kostenübernahme für Epilationen mittels Elektrokoagulation (Nadelepilation) zur Entfernung der Barthaare (auch) durch eigenverantwortlich behandelnde Elektrologisten. Bei allen Klägerinnen wurden aufgrund der Diagnose Mann-zu-Frau-Transsexualismus geschlechtsangleichende Maßnahmen durchgeführt. Die Nadelepilation als solche ist im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen aufgeführt (Gebührenordnungspositionen 02300 und 10340). Die Nadelepilation erfordert einen erheblichen Zeitaufwand und muss über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden, um alle einer Laserepilation nicht zugänglichen Barthaare (insbesondere graue und weiße Haare) zu entfernen. Jede einzelne Barthaarwurzel wird manuell durch Strom, der mittels einer Nadel in den Haarkanal eingeleitet wird, in einem nicht schmerzfreien Verfahren abgetötet. Die Klägerinnen haben bislang keine (Vertrags-)Ärzte gefunden, die in der Lage und willens sind, Nadelepilationen durchzuführen. Die Kosten der von Elektrologisten durchgeführten Nadelepilation sämtlicher Barthaare bei Mann-zu-Frau-Transsexualismus belaufen sich regelmäßig auf etliche tausend bis über zehntausend Euro. Die Landessozialgerichte haben in allen Fällen einen Anspruch auf Kostenübernahme auch für den Fall eines faktischen Systemversagens verneint: Der Arztvorbehalt nach § 15 Abs. 1 SGB V stehe einem Anspruch auf Kostenübernahme für eine Behandlung durch Elektrologisten bzw. Kosmetiker entgegen. Zum Teil haben die Landessozialgerichte auch darauf verwiesen, dass die begehrte Behandlung auch nicht als Heilmittel verordnungsfähig sei. Kosmetiker bzw. Elektrologisten seien keine zugelassenen Heilmittelerbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung. Zudem sei die Nadelepilation in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V nicht als zugelassenes Heilmittel aufgeführt. Dass der Gemeinsame Bundesausschuss insoweit trotz Vorliegens der formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht entschieden habe, sei nicht ersichtlich. Schließlich könne die Krankenkasse auch nicht verpflichtet werden, die Versicherte durch einen (konkreten) Vertragsarzt mit der Nadelepilation zu versorgen. Es fehle an einer Rechtsgrundlage für die Verpflichtung eines Vertragsarztes durch eine Krankenkasse.

In den Fällen 1) bis 4) hat der Senat die Revisionen der Klägerinnen zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG sind die Voraussetzungen einer Kostenfreistellung oder Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind nicht erfüllt. Mann-zu-Frau-Transsexuelle können die Entfernung der Barthaare nur als ärztliche Behandlung beanspruchen. Der Arztvorbehalt (§ 15 SGB V) steht mit dem Grundgesetz in Einklang. Arzt ist nur der approbierte Heilbehandler. Dies schließt die begehrte Nadelepilation durch eigenverantwortlich behandelnde nichtärztliche Leistungserbringer aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aus. Dies gilt auch dann, wenn Elektrologisten/Kosmetiker über eine Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz verfügen. Die Nadelepilation durch Elektrologisten/Kosmetiker kann auch nicht als Heilmittel beansprucht werden. Sie ist bisher nicht als verordnungsfähig in der Heilmittel-Richtlinie aufgeführt. Insoweit besteht auch keine Leistungspflicht infolge Systemversagens. Derzeit können Kosmetiker/Elektrologisten schon nicht als Heilmittelerbringer zugelassen werden. Dies schließt es aber nicht aus, dass Nadelepilation als ärztliche Leistung unter unselbständiger Mithilfe von Elektrologisten/Kosmetikern erbracht wird. Ein Systemversagen wegen einer sich hier aufdrängenden faktischen Versorgungslücke lässt den Arztvorbehalt als zwingende berufliche Mindestqualifikation nicht entfallen.

Nur ergänzend hat der Senat darauf hingewiesen, dass bei einem sich hier aufdrängenden vertragsärztlichen Systemversagen eine privatärztliche Behandlung in Betracht kommt. Dies gilt auch für den Fall, dass der Privatarzt nur nach Abschluss einer von der GOÄ nach oben abweichenden Honorarvereinbarung selbst oder durch Mithilfe unselbstständiger Hilfeleistungen anderer Personen zur Behandlung bereit ist.

1. B 1 KR 4/20 R
SG Braunschweig, Urt. v. 08.10.2019 - S 37 KR 394/18
LSG Celle-Bremen, Urt. v. 17.03.2020 - L 16 KR 462/19

Die Kostenübernahme für die Entfernung der nach der Laserepilation verbliebenen weißlichen, borstigen Barthaare im Bereich der Wangenpartie, der Oberlippe und des Kinns mittels einer Nadelepilation bei einer als Elektrologistin ausgebildeten Kosmetikerin lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 18.04.2018; Widerspruchsbescheid vom 15.11.2018). Das Sozialgericht hat die Beklagte unter Abänderung dieser Bescheide verurteilt, die Klägerin mit einer Nadelepilation zur Entfernung der Barthaare zu versorgen (Urteil vom 08.10.2019). Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht das Sozialgerichts-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urt. v. 17.03.2020).
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 1, § 28 Abs. 1 SGB V.

Das BSG hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht zu Recht auf die Berufung der Beklagten das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenfreistellung für eine Nadelepilation der Barthaare durch Kosmetiker oder Elektrologisten.

2. B 1 KR 6/20 R
SG Hannover, Urt. v. 19.09.2018 - S 86 KR 384/18
LSG Celle-Bremen, Urt. v. 19.03.2019 - L 16 KR 552/18

Die Kostenübernahme für die Entfernung der nach der Laserepilation verbliebenen weißen und grauen Barthaare im Bereich des Kinns, der Oberlippe und der Wangen mittels einer Nadelepilation bei einer als Elektrologistin ausgebildeten Kosmetikerin lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 24.05.2017; Widerspruchsbescheid vom 15.02.2018). Das Sozialgericht hat die Beklagte unter Abänderung dieser Bescheide verurteilt, die Kosten für eine Nadelepilation zur Entfernung der Barthaare durch eine entsprechend qualifizierte Kosmetikerin bzw. Elektrologistin zu übernehmen (Urteil vom 19.09.2018). Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht das Sozialgerichts-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil vom 19.03.2019).
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 27 Abs. 1 und § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V i.V.m. Art. 2 Abs. 1 und Art. 1 Abs. 1 GG sowie von Art. 3 Abs. 1 GG.

Das BSG hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht zu Recht auf die Berufung der Beklagten das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenfreistellung für eine Nadelepilation der Barthaare durch Kosmetiker oder Elektrologisten.

3. B 1 KR 19/20 R
SG Neuruppin, Gerichtsbescheid v. 19.11.2018 - S 20 KR 421/16
LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 10.10.2019 - L 1 KR 397/18

Die Kostenübernahme für die Entfernung der Barthaare mittels einer Nadelepilation bei einer als Elektrologistin ausgebildeten Kosmetikerin lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 01.04.2016; Widerspruchsbescheid vom 20.10.2016). Die Klägerin hat mit ihrem Begehren, die Beklagte zur Kostenübernahme für eine Nadelepilation der Barthaare bei einer Kosmetikerin bzw. Elektrologistin oder einem entsprechend qualifizierten nichtärztlichen Leistungserbringer zu verurteilen, weder beim Sozialgericht (Gerichtsbescheid vom 19.11.2018) noch beim Landessozialgericht (Urt. v. 10.10.2019) Erfolg gehabt.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 27 Abs. 1 und § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V i.V.m. Art. 2 Abs. 1 und Art. 1 Abs. 1 GG.

Das BSG hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht zu Recht auf die Berufung der Beklagten das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenfreistellung für eine Nadelepilation der Barthaare durch Kosmetiker oder Elektrologisten.

4. B 1 KR 28/20 R
SG Berlin, Urt. v. 28.10.2016 - S 71 KR 294/15
LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 15.08.2019 - L 1 KR 558/16

Die Kostenübernahme für die Entfernung der Barthaare im Gesicht und am Hals mittels einer Nadelepilation bei einer als Elektrologistin ausgebildeten Kosmetikerin oder Heilpraktikerin lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 20.11.2014; Widerspruchsbescheid vom 21.01.2015). Das Sozialgericht hat die Beklagte unter Aufhebung dieser Bescheide verurteilt, die Kosten der Klägerin für eine Nadelepilationsbehandlung zur Entfernung der Barthaare im Gesichts- und Halsbereich durch einen nichtärztlichen Leistungserbringer zu übernehmen, der eine im Vergleich zu einem ärztlichen Leistungserbringer für die Nadelepilation gleichwertige Versorgung hinsichtlich der Qualität der Behandlung, der persönlichen Qualifikation und der technischen Ausstattung gewährleisten könne (Urteil vom 28.10.2016). Im Berufungsverfahren hat sich die Klägerin Nadelepilationsleistungen bei der Heilpraktikerin T. B. beschafft. Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht das Sozialgerichts-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil vom 15.08.2019).
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 27 Abs. 1 und § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V i.V.m. Art. 2 Abs. 1 und Art. 1 Abs. 1 GG.

Das BSG hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht zu Recht auf die Berufung der Beklagten das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenfreistellung für eine Nadelepilation der Barthaare durch Kosmetiker oder Elektrologisten.

5. B 1 KR 21/20 R
SG Hamburg, Urt. v. 23.01.2018 - S 8 KR 2154/15
LSG Hamburg, Urt. v. 28.05.2020 - L 1 KR 25/18

Die Beklagte ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses. Dort wurde 2011 ein seinerzeit 55 Jahre alter, bei der klagenden Krankenkasse versicherter Patient vollstationär behandelt. Die Beklagte stellte der Klägerin im März 2011 für diese Behandlung einen Betrag von 6.305,07 Euro in Rechnung. Dem lag die Fallpauschale (DRG) K44Z zugrunde, die sich auf der Grundlage der Kodierung insbesondere des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung <…>) ergab. Die Klägerin bezahlte die Rechnung zunächst in voller Höhe und beanstandete sie nicht. Mit Urteil vom 23.06.2015 (B 1 KR 21/14 R) hielt der 1. Senat des BSG für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung ein Mindestalter der Versicherten von 60 Jahren für erforderlich. Daraufhin bat die Klägerin die Beklagte mit Schreiben vom 14.12.2015 um eine Rechnungskorrektur, weil diese den OPS 8-550.1 fehlerhaft kodiert habe. Die Beklagte lehnte eine Neuabrechnung ab. Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Die Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs erst viereinhalb Jahre nach Rechnungsstellung sei verwirkt gewesen sei (Urteil vom 23.01.2018). Das Landessozialgericht hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Zwar liege Verwirkung nicht vor. Die Beklagte habe jedoch zu Recht die DRG K44Z abgerechnet. Die Klägerin könne nicht mit Erfolg einwenden, eine geriatrische Behandlung des seinerzeit nur 55-jährigen Versicherten sei schon wegen seines Alters ausgeschlossen. Der Senat folge der Entscheidung des BSG vom 23.06.2015 (B 1 KR 21/14 R) nicht, weil der OPS 8-550.1 ein Mindestalter für die Abrechnung einer geriatrischen Behandlung nicht vorgebe (Urteil vom 28.05.2020).
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG, § 7 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG i.V.m. OPS (2011) 8-550.1.

Das BSG hat die Urteile der Vorinstanzen aufgehoben und die beklagte Klinikträgerin zur Zahlung von 2.236,50 Euro verurteilt.

Nach Auffassung des BSG hat die Klinik diesen Betrag zu erstatten, weil sich die Vergütung für die stationäre Behandlung des seinerzeit erst 55-jährigen Versicherten nicht nach DRG (2011) K44Z richtet. Die dafür erforderlichen Voraussetzungen lagen nicht vor; eine Prozedur nach OPS (2011) 8-550 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) war nicht zu kodieren. Für deren Kodierung ist regelmäßig ein Alter von 70 Jahren, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben erforderlich (Festhalten an BSG, Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R). Mangels klarer definitorischer Vorgaben kann eine "Altersbehandlung" nur Personen betreffen, die in einem gesamtgesellschaftlichen Konsens als "alt" angesehen werden können. Unter der Mindestgrenze von 60 Jahren ist davon nicht auszugehen. Einwendungen und Einreden gegen den Erstattungsanspruch greifen nicht durch. Der Forderung stand nicht der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen. Weder der bloße Zeitablauf noch die vorbehaltlose Zahlung der Vergütung der DRG (2011) K44Z stellen ein die Verwirkung begründendes Verhalten dar. Krankenkassen haben grundsätzlich Anspruch auf Erstattung innerhalb der Verjährungsfrist vorbehaltlos, aber zu Unrecht gezahlter Vergütungen. Ein Vertrauen der Beklagten in die Kodierung des OPS 8-550 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) auch bei Unter-60-Jährigen konnte sich auch nicht ausnahmsweise bilden. Es gab weder eine langjährige gemeinsame Praxis von Krankenhäusern und Krankenkassen zur Kodierung und Anerkennung des OPS (2011) 8-550 auch bei Unter-60-Jährigen. Noch war eine solche Praxis durch höchstrichterliche Rechtsprechung gebilligt worden. Die Entscheidung des BSG vom 23.06.2015 war die erste Entscheidung, die zu den Voraussetzungen einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung ergangen ist. Zudem enthielten bereits die ersten Auslegungshinweise des Kompetenz-Centrums Geriatrie des MDK zur Auslegung des Begriffs "geriatrisch" im OPS 8-550 eine Altersuntergrenze von 60 Jahren. Dies zeigt, dass die Frage nach einem Mindestalter zur Kodierung der OPS 8-550 frühzeitig adressiert und aufgeworfen war.

6. B 1 KR 13/20 R
SG Koblenz - S 3 KR 742/15, 10.10.2017
LSG Mainz - L 5 KR 260/17, 07.02.2019

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses, in dem ein bei der beklagten Krankenkasse Versicherter nach notfallmäßiger Aufnahme wegen zunehmender Atemnot (Dyspnoe) stationär vom 07. bis 14.01.2015 behandelt wurde. Nach intermittierend nicht-invasiver Beatmung ab dem 09.01.2015 wurde er mit am 13.01.2015 verordnetem Heimbeatmungsgerät nach Hause entlassen, wo die intermittierende Beatmung fortgeführt wurde. Während der stationären Behandlung war keine stabile respiratorische Situation erreicht worden. Die reine Beatmungszeit während des stationären Aufenthalts betrug 75 Stunden und 20 Minuten; rechnet man die Spontanatmungszeiten zwischen den Beatmungsintervallen mit, ergeben sich 115 Beatmungsstunden. Die Klägerin berechnete der Beklagten 12.074,11 Euro nach Fallpauschale (DRG) A13G unter Kodierung von 115 Beatmungsstunden. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst, verrechnete am 06.10.2015 aber den Betrag von 4028,33 Euro mit unstreitigen Forderungen der Klägerin wegen der Behandlung anderer Versicherter. Sie sah auf Grundlage einer Stellungnahme des MDK lediglich aufgerundet 76 Beatmungsstunden als nachgewiesen und folglich die DRG E40C als einschlägig an. Das Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung des restlichen Rechnungsbetrags nebst Zinsen verurteilt. Das Landessozialgericht hat das Sozialgerichts-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Es sei bereits fraglich, ob überhaupt eine Gewöhnung an den Respirator eingetreten sei. Dies könne letztlich dahinstehen, da selbst bei Annahme einer Gewöhnung die Voraussetzungen der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) nicht erfüllt seien. Denn vorliegend sei die Entlassung des Versicherten als Beendigungstatbestand der Beatmung einschlägig, der nach seinem klaren Wortlaut (anders als die Beendigung der Beatmung) keine Berücksichtigung von Spontanatmungsstunden während einer Periode der Entwöhnung vorsehe.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1, § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG, der Fallpauschalenvereinbarung 2015 und der DKR 1001l.

Das BSG hat das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Nach Auffassung des BSG scheitert der Vergütungsanspruch der Krankenhausträgerin nicht daran, dass bei Entlassung des Versicherten aus der stationären Behandlung die Entwöhnung von dem Beatmungsgerät nicht erfolgreich abgeschlossen war. Die DKR 1001l enthält keine Regelung dahingehend, dass Spontanatmungsstunden nur im Rahmen erfolgreicher Entwöhnungen berücksichtigungsfähig seien (vgl BSG, Urt. v. 17.19.2019 - B 1 KR 19/19 R). Die von der Klägerin kodierte DRG A13G setzt mehr als 95 Beatmungsstunden voraus. Ob die Klägerin zusätzlich zu den 76 Stunden reiner Beatmungszeit die Spontanatmungsstunden während der Unterbrechungen der Beatmung kodieren durfte, hängt davon ab, ob diese in eine Periode der Entwöhnung fielen. Dies kann der Senat auf Grundlage der Feststellungen des Landessozialgerichts nicht entscheiden. Die Kodierung von Spontanatmungsstunden als Beatmungsstunden nach DKR 1001l setzt voraus, dass der Versicherte vom Beatmungsgerät durch den Einsatz einer Methode der Entwöhnung entwöhnt wurde, weil zuvor eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung eingetreten ist (vgl BSG, Urt. v. 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R). Daran hält der Senat fest. Der Senat hat die "Gewöhnung" im Sinne der DKR 1001l in seinem Urteil vom 19.12.2017 definiert als: "die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können". Eine "Gewöhnung" an das Beatmungsgerät ist daher nicht an weitere, darüber hinausgehende Voraussetzungen geknüpft. Die "Gewöhnung" kann insbesondere darauf beruhen, dass nach dem Beginn der maschinellen Beatmung die Unfähigkeit zur Spontanatmung (im Sinne der Definition) bereits aufgrund der behandelten Erkrankung oder erst durch eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der maschinellen Beatmung oder durch ein Zusammenwirken mehrerer Faktoren eintritt.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 10.12. und 18.12.2020



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