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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:28.10.2020
Entscheidungsdatum:27.10.2020
Aktenzeichen:B 1 KR 8/20 R, B 1 KR 12/20 R, B 1 KR 10/20 R, B 1 KR 9/20 R, B 1 KR 25/19 R, B 1 KR 3/20 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 108 SGB 5, § 109 SGB 5, § 7 KHEntgG, § 9 KHEntgG, § 12 SGB 5, § 8 KHEntgG, § 17b KHG, § 301 SGB 5, § 13 SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 40/20 zur gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 27.10.2020, in der er in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung über sechs Revisionen aufgrund mündlicher Verhandlung zu entscheiden hatte.

1. B 1 KR 8/20 R
SG Lübeck, Urt. v. 07.05.2015 - S 3 KR 519/12
LSG Schleswig, Urt. v. 23.08.2018 - L 5 KR 88/15

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses, in das eine bei der beklagten Krankenkasse Versicherte am 01.11.2010 wegen vaginaler Blutungen aufgenommen wurde. Am 03.11.2010 wurde die Versicherte mit Verdacht auf Harnblasenkarzinom zur weiteren Diagnostik und Therapie in ein anderes Krankenhaus verlegt. Nach Ausschluss eines Blasentumors wurde sie dort am 11.11.2010 nach Hause entlassen. Am Folgetag (12.11.2010) lieferte sie der Notarzt wegen eines Kollapses erneut in das Krankenhaus der Klägerin ein, wo sie wegen einer Gastroenteritis nach antibiotischer Therapie bis zum 10.12.2010 stationär behandelt wurde. Die Klägerin berechnete für die erste stationäre Behandlung (01. - 03.11.2010) 1.127,55 Euro (Fallpauschale DRG L62A) und für die zweite (12.11. - 10.12.2010) 5.181,62 Euro (DRG G67A). Die beklagte Krankenkasse beglich zunächst beide Rechnungen, verrechnete jedoch später mit unstreitigen Forderungen der Klägerin und überwies ihr schließlich den Betrag von 5.526,72 Euro, der für beide Behandlungen bei einer Fallzusammenführung anzusetzen gewesen wäre.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte zur Zahlung der restlichen Vergütung in Höhe von 782,45 Euro verurteilt. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Entgegen deren Auffassung lägen die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung nach § 3 Abs. 3 Satz 1 der Fallpauschalenvereinbarung für 2010 (FPV 2010) nicht vor. Die Versicherte sei nicht von dem anderen Krankenhaus in das Krankenhaus der Klägerin zurückverlegt worden. Es komme nicht allein darauf an, dass zwischen Entlassung und Aufnahme nicht mehr als 24 Stunden vergangen seien. § 3 Abs. 3 Satz 1 FPV führe nur dann zu einer Fallzusammenführung, wenn im Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus die erforderliche medizinische Behandlung noch nicht abgeschlossen gewesen sei. Dies sei hier aber der Fall gewesen.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 3 Abs. 3 Satz 1 i.V.m. § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV 2010. Die Fallzusammenführung verlange keinen sachlichen Zusammenhang der ärztlichen Behandlungen, sondern stelle lediglich auf einen zeitlichen Zusammenhang von 24 Stunden ab.

Das BSG hat auf die Revision der beklagten Krankenkasse die Urteile der Vorinstanzen aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Nach Auffassung des BSG war die Aufrechnung der Beklagten wegen überzahlter Krankenhausvergütung wirksam. Der Vergütungsanspruch der klagenden Krankenhausträgerin für beide Behandlungszeiträume war nach zwischenzeitlicher Verlegung in ein anderes Krankenhaus wegen Rückverlegung als ein Behandlungsfall abzurechnen und um einen Verlegungsabschlag zu mindern. Grundlage dafür ist § 1 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. § 3 Abs. 3 der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2010. Der Begriff der Verlegung ist in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV definiert als Aufnahme eines Versicherten in einem Krankenhaus innerhalb von 24 Stunden nach Entlassung aus einem anderen. Der Wortlaut der Vorschrift lässt ein anderes – etwa am allgemeinen Sprachgebrauch orientiertes – Verständnis des Begriffs der Verlegung nicht zu. Dafür sprechen auch die § 1 Abs 1 FPV innewohnende Systematik und das dort geregelte Verhältnis zu § 3 FPV. Die Rückverlegung ist ein Unterfall der Verlegung. Zwischen der Entlassung und der Wiederaufnahme der Versicherten lagen weniger als 24 Stunden.

2. B 1 KR 12/20 R
SG München, Urt. v. 21.03.2017 - S 28 KR 856/16
LSG München, Urt. v. 11.04.2019 - L 4 KR 215/17

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses, das vom 20.09. - 01.10.2013 die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte wegen akuter Diarrhöen nach Antibiotikaeinnahme (ICD-10-GM A04.7 "Enterokolitis durch Clostridium difficile") vollstationär behandelte. Die Versicherte wurde am 01.10.2013 um 12.53 Uhr in gutem Allgemeinzustand in die weitere hausärztliche Betreuung entlassen. Am 02.10.2013 um 10.14 Uhr wurde sie wegen einer psychischen Störung zur stationären Behandlung in ein anderes Klinikum aufgenommen. Die Klägerin berechnete der Beklagten für die stationäre Behandlung der Versicherten 5.081,20 Euro (Fallpauschale DRG G48A). Die Beklagte zahlte unter Abzug eines Verlegungsabschlags nur 4.434,22 Euro, weil zwischen der Entlassung der Versicherten aus der Klinik bis zur Aufnahme in das andere Klinikum weniger als 24 Stunden gelegen hätten und die für die DRG G48A maßgebliche mittlere Verweildauer von 13,1 Tagen nicht erreicht worden sei.
Das Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung weiterer 646,98 Euro verurteilt. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Die Klägerin habe Anspruch auf einen ungekürzten Vergütungsanspruch, weil dieser nicht um einen Verlegungsabschlag zu kürzen gewesen sei. Eine Verlegung im Sinne der 2013 anzuwendenden Fallpauschalenvereinbarung (FPV 2013) beruhe auf dem aktiven Tun des Verlegenden und könne nur dann vorliegen, wenn ein Versicherter auf Veranlassung des Krankenhauses, das ihn stationär behandelt habe, in einem anderen Krankenhaus stationär aufgenommen werde. Daran fehle es.
Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, der Wortlaut von § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV 2013 knüpfe nicht an den allgemeinen Sprachgebrauch der Verlegung an, vielmehr werde der Begriff der Verlegung hier legal definiert und allein an ein eindeutig definiertes zeitliches Moment geknüpft.

Das BSG hat auf die Revision der beklagten Krankenkasse die Urteile der Vorinstanzen aufgehoben und die Klage aus den Gründen der am selben Tag als Fall 1 verhandelten und entschiedenen Revision (B 1 KR 8/20 R) abgewiesen.

Auch hier war die Aufrechnung der Beklagten wegen überzahlter Krankenhausvergütung wirksam. Der Vergütungsanspruch der klagenden Krankenhausträgerin war um einen Verlegungsabschlag zu mindern. Grundlage dafür ist § 1 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. § 3 Abs. 1 Fallpauschalenvereinbarung 2013. Zwischen der Entlassung der Versicherten aus dem Krankenhaus der Klägerin und der Wiederaufnahme in einem anderen Krankenhaus lagen weniger als 24 Stunden.

3. B 1 KR 10/20 R
SG Nürnberg, Urt. v. 24.11.2017 - S 21 KR 173/17
LSG München, Urt. v. 19.03.2019 - L 20 KR 148/18

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung von zwei 2015 im Krankenhaus der Klägerin durchgeführten stationären Behandlungen einer Versicherten der beklagten Krankenkasse. Die Klägerin rechnete beide Behandlungen getrennt in Höhe von insgesamt 5.614,25 Euro ab, während die Beklagte unter Verweis darauf lediglich 4.218,47 Euro gezahlt hat, dass beide Behandlungsfälle nach § 2 Abs. 2 FPV 2015 zusammenzuführen seien: Beide innerhalb von 30 Tagen erfolgten Behandlungsfälle seien der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) zugeordnet, während der erste in die medizinische, der folgende in die operative Partition einzugruppieren sei. Die Klägerin hält dem entgegen, dass zwischen diesen beiden Behandlungsfällen eine weitere Behandlung im selben Krankenhaus stattgefunden habe. Die mittlere Behandlung sei zwar einer anderen MDC zugeordnet, die beiden anderen Behandlungen (der Reihenfolge nach die erste und dritte Behandlung) folgten dadurch allerdings nicht mehr unmittelbar aufeinander, so dass die Voraussetzungen der Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 2 FPV 2015 nach deren Wortlaut nicht erfüllt seien.
Das Sozialgericht hatte der Klage stattgegeben und die Beklagte zur Zahlung von 1.395,78 Euro verurteilt, das Landessozialgericht die Berufung der Beklagten zurückgewiesen.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 7 und 9 KHEntgG und den Bestimmungen der FPV.

Die klagende Krankenhausträgerin hat die Klage in der mündlichen Verhandlung mit Blick auf das Urteil des Senats vom 16.07.2020 (B 1 KR 22/19 R) zurückgenommen.

4. B 1 KR 9/20 R
SG Augsburg, Urt. v. 08.09.2017 - S 10 KR 320/15
LSG München, Urt. v. 29.01.2019 - L 5 KR 631/17

Ein bei der beklagten Krankenkasse Versicherter wurde in dem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus der Klägerin vom 08. - 20.06.2012 stationär wegen einer postoperativen Wundheilungsstörung mit Vereiterung und Aufweichung im Sprunggelenk (Sprunggelenksempyem und Weichteilmazeration) konservativ mit Gelenkspülungen und systemischer Antibiose behandelt. Zum Erhalt des Unterschenkels wurde die Indikation zur Versteifung des Sprunggelenks gestellt. Da der Versicherte in der Zwischenzeit allerdings wegen einer kardialen Dekompensation mit dem Arzneimittel Plavix behandelt worden war, musste vor Durchführung der Versteifungsoperation das Abklingen der Medikamenteneinwirkung abgewartet werden. Der Versicherte wurde daher am 20.06.2012 entlassen und am 25.06.2012 zur Durchführung der Operation wieder aufgenommen (stationäre Behandlung vom 25.06. - 20.07.2012). Für den ersten stationären Aufenthalt (08. - 20.06.2012) berechnete die Klägerin 4.558,90 Euro (Fallpauschale DRG F54Z) und für den zweiten stationären Aufenthalt (25.06. - 20.07.2012) 7.008,99 Euro (DRG I13B). Die Beklagte beglich die Rechnungen zunächst, rechnete jedoch später in Höhe von 3.426,48 Euro mit unstreitigen Forderungen der Klägerin auf: Da die Operation nur wegen der noch bestehenden Medikamenteneinwirkung habe verschoben werden müssen, hätte der Versicherte nach § 1 Abs. 7 der Fallpauschalenvereinbarung für 2012 beurlaubt werden können und nicht entlassen werden müssen. Es sei daher von einem einheitlichen Behandlungsfall auszugehen, der nach DRG F21A in Höhe von 8.141,41 Euro abzurechnen sei.
Das Sozialgericht hat der Klage auf Zahlung der restlichen Vergütung stattgegeben. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Es lägen weder die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung noch für eine Beurlaubung vor, letzteres bereits deshalb, weil infolge der Medikamenteneinwirkung keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit in Bezug auf die anstehende Operation mehr bestanden habe.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Im vorliegenden Fall hätte eine Fallzusammenführung nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens stattfinden müssen.

Das BSG hat auf die Revision der beklagten Krankenkasse die Urteile der Vorinstanzen aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Nach Auffassung des BSG haben die Vorinstanzen die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung weiterer 3.426,48 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Klägerin durfte nach dem Grundsatz des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens lediglich einen (einzigen) Behandlungszeitraum abrechnen, nicht jedoch zwei Behandlungszeiträume. Das in § 12 Abs. 1 SGB V geregelte Wirtschaftlichkeitsgebot erfordert, dass Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens prüfen und bei Bestehen mehrerer gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsalternativen die kostengünstigste wählen. Wählen sie eine unwirtschaftliche Behandlungsalternative, lässt das den Vergütungsanspruch nach der ständigen Rechtsprechung des Senats nicht vollständig entfallen. Vielmehr hat das Krankenhaus Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Daran hält der Senat auch in Ansehung der mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) vom 11.12.2018 eingefügten Regelung des § 8 Abs. 5 Satz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes fest. Diese Regelung ist – anders als andere Regelungen des PpSG – erst zum 01.01.2019 in Kraft getreten und findet auf den vorliegenden Fall keine Anwendung. Die Klägerin führte zwei vollstationäre Behandlungen mit zwischenzeitlicher Entlassung des Versicherten durch und rechnete dafür zwei Fallpauschalen ab. Sie hätte den Versicherten im Hinblick auf die der Durchführung der Operation entgegenstehende, noch nicht abgeklungene Medikamenteneinwirkung aber auch beurlauben können, wodurch eine geringere Vergütung angefallen wäre. § 1 Abs. 7 Satz 5 der Fallpauschalenvereinbarung 2012 stand einer Beurlaubung des Versicherten nicht entgegen.

5. B 1 KR 25/19 R
SG Dresden, Gerichtsbescheid v. 23.06.2015 - S 18 KR 884/14
LSG Chemnitz, Urt. v. 10.04.2019 - L 1 KR 170/16

Die Klägerin ist Trägerin einer nach § 108 SGB V zugelassenen Fachklinik für Orthopädie. Sie beschäftigte 2014 eine Diplom-Psychologin mit der "Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie" nach dem Heilpraktikergesetz sowie einen Diplom-Psychologen auf Honorarbasis; beide befanden sich noch in der Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten. Nur diese beiden Fachkräfte standen für die psychotherapeutische Behandlung der Patienten des Krankenhauses zur Verfügung, so auch für die Behandlung der bei der beklagten Krankenkasse Versicherten vom 16.06. - 28.06.2014. Die Klägerin stellte der Beklagten für diese Behandlung 3.831,23 Euro auf der Grundlage der Fallpauschale (DRG I42Z) in Rechnung, was die Beklagte zunächst beglich. Später kam sie zur der Überzeugung, dass die Voraussetzung des diese DRG ansteuernden, 2014 geltenden Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) 8-918.01 nicht erfüllt sei, da den beiden Diplom-Psychologen die Approbation fehle. Die Beklagte rechnete mit einem Betrag von 1.825,56 Euro gegenüber einer anderen, unstreitigen Vergütungsforderung der Klägerin auf.
Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen, das Landessozialgericht die Berufung zurückgewiesen. Die Beklagte habe wirksam aufgerechnet. Die von OPS 8-918 geforderte interdisziplinäre Diagnostik und Behandlung unter Mitwirkung entweder der psychiatrischen, psychosomatischen oder psychologisch-psychotherapeutischen Fachdisziplin sei nach dem Wortlaut der Regelung nur dann erfüllt, wenn diese Mitwirkung unter der Verantwortung eines entsprechenden Facharztes oder eines Psychologischen Psychotherapeuten erfolge. Dies sei hier nicht der Fall gewesen.
Die Klägerin rügt die Verletzung von § 109 Abs. 4 Satz 2 und Satz 3 SGB V, § 17b Abs. 1 KHG, § 7 Abs. 1 Nr. 1, § 8 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. den Regelungen von § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG, Anlage 1 zur Fallpauschalenvereinbarung 2014, § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6, Abs. 2 Satz 2 SGB V, OPS 8-918.01. Die Klägerin macht mit ihrer Revision geltend, OPS 8-918 erfordere lediglich, dass der psychotherapeutische Behandler nach allgemeinem Recht zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie befugt sei. Aus dem Begriff der Fachdisziplin sei nicht auf ein besonderes Qualifikationsmerkmal der Behandler zurückzuschließen.

Das BSG hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG haben die Vorinstanzen einen Vergütungsanspruch der Klägerin über weitere 1.825,56 Euro zu Recht verneint. Das Krankenhaus darf die multimodale Schmerztherapie nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel OPS 8-918 nur dann kodieren, wenn es bei interdisziplinärer Einbeziehung der psychologisch-psychotherapeutischen Disziplin, insbesondere bei der interdisziplinären Diagnostik, hierfür approbierte Psychologische Psychotherapeuten einsetzt. Dies war hier nicht der Fall. Weder der Diplom-Psychologe noch die Diplom-Psychologin waren als Psychologische Psychotherapeuten approbiert. Sie verfügten insoweit nicht einmal über eine abgeschlossene Ausbildung.

6. B 1 KR 3/20 R
SG Dessau-Roßlau, Urt. v. 22.11.2017 - S 21 KR 13/17
LSG Halle, Urt. v. 20.02.2020 - L 6 KR 12/18

Die Klägerin beantragte am 14.04.2016 die Versorgung mit einer operativen Entfernung ihres Lipödems. Dem Antrag fügte sie einen Kostenvoranschlag der C-GmbH über 13.622,67 Euro bei. Knapp zwei Wochen später, am 27.04.2016, schloss sie mit der C-GmbH einen als "Behandlungsvertrag" überschriebenen Vertrag, beauftragte diese mit der Durchführung der Operationen und verpflichtete sich zugleich zur eigenen und privaten Zahlung von 13.622,67 Euro. Zudem schloss sie mit einem Anästhesiologen einen Vertrag, in dem eine Vergütung pro Operation der Beine von 850 Euro und pro Operation der Arme von 650 Euro nach der GOÄ vereinbart wurde. Die beklagte Krankenkasse lehnte die Bewilligung der beantragten Leistung mit Bescheid vom 04.07.2016 ab, weil die ambulante Entfernung von Lipödemen eine neue Behandlungsmethode sei (Widerspruchsbescheid vom 01.02.2017). In der Zeit vom 06.10.2016 bis zum 13.01.2017 ließ die Klägerin die Liposuktionen stationär durchführen. Sie wendete hierfür 15.969,09 Euro auf.
Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen, das Landessozialgericht die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Erstattung der entstandenen Behandlungskosten aufgrund einer Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V), weil sie sich die Leistung mit dem Abschluss des Behandlungsvertrags und damit schon vor Ablauf der Frist von jedenfalls drei Wochen selbst beschafft habe. Auf das konkrete Datum der Ausführung der Operationen komme es nicht an.
Mit ihrer Revision macht die Klägerin eine Verletzung von § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V geltend. Sie habe sich erst beginnend mit dem 06.10.2016 die beantragte Leistung selbst beschafft. Eine Leistungsbeschaffung durch einen Behandlungsvertrag sei nicht erfolgt.

Das BSG hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat die Klägerin keinen Anspruch auf Kostenerstattung der selbstbeschafften Liposuktionen. Insbesondere sind die Voraussetzungen einer Kostenerstattung aufgrund einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V nicht erfüllt. Zwar hat die Beklagte die beantragte Liposuktion nicht innerhalb der durch § 13 Abs. 3a SGB V vorgegebenen Frist beschieden. Die Klägerin war jedoch wegen ihrer Unterschrift unter einen Behandlungsvertrag schon am 27.04.2016 auf die von ihr dann auch in Anspruch genommene Behandlung bei der C-GmbH vorfestgelegt. Ein Versicherter, der schon vor Ablauf der Entscheidungsfrist auf die Selbstbeschaffung der beantragten Leistung vorfestgelegt ist, hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung gegen die Krankenkasse aufgrund einer Genehmigungsfiktion. Der Senat hat Entsprechendes schon zum Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V entschieden, wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Fälle des Systemversagens liegen danach nicht vor, wenn sie für die Selbstbeschaffung des Versicherten gar nicht ursächlich werden. Der Gesetzgeber baut mit der Genehmigungsfiktion auf diesem System auf. Hat ein Versicherter schon vor Fristablauf eigenmächtig das Sachleistungssystem infolge Vorfestlegung "verlassen", ist diese Vorfestlegung, nicht dagegen die verstrichene Frist ursächlich für die dem Versicherten entstandenen Kosten.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 20.10. und 28.10.2020



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