juris Nachrichten

  • Die wichtigsten Entscheidungen
  • Gesetzesentwicklungen und -vorhaben
  • Tagesaktuelle Auswahl der juris Redaktion

Die juris Nachrichten App jetzt gratis herunterladen

Login
Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:11.09.2020
Entscheidungsdatum:10.09.2020
Aktenzeichen:B 3 P 2/19 R, B 3 P 3/19 R, B 3 P 1/20 R, B 3 KR 15/19 R, B 3 KR 11/19 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 38a SGB 11, § 170 SGG, § 2 SGB 11, § 1 SGB 9 2018, Art 3 GG, § 35a SGB 5, § 130b SGB 5, Art 19 GG, Art 12 GG, § 2 AM-NutzenV, § 35 SGB 5, § 56a SGG, § 92 SGB 5, § 91 SGB 5, § 163 SGG

Terminbericht des BSG Nr. 32/20 zur Pflegeversicherung und zum Leistungs(erbringungs)recht der gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 3. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 10.09.2020, in der er nach mündlicher Verhandlung über drei Revisionen aus der Pflegeversicherung sowie über zwei Revisionen aus dem Leistungs- bzw. Leistungserbringungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung zu entscheiden hatte; ferner war über mehrere Nichtzulassungsbeschwerden zu befinden.

In den Verfahren 1) bis 3) streiten die Beteiligten über die für pflegebedürftige Personen geltend gemachte – von den Leistungsträgern sowie den Gerichten erster und zweiter Instanz abgelehnte – Gewährung eines Wohngruppenzuschlags aus der privaten bzw. sozialen Pflegeversicherung (vgl. § 38a SGB XI).

1. B 3 P 2/19 R
SG Köln, Urt. v. 15.08.2018 - S 9 P 126/17
LSG Essen, Urt. v. 06.06.2019 - L 5 P 63/18

Der beihilfeberechtigte Kläger ist Ehemann und Betreuer seiner – ergänzend – über ihn privat pflegeversicherten Ehefrau. Die beklagte Postbeamtenkrankenkasse führt kraft einer Vereinbarung die private Pflegepflichtversicherung zugunsten der Ehefrau durch. Im Streit steht insoweit die vom Kläger geltend gemachte Gewährung eines Wohngruppenzuschlags zugunsten der Ehefrau für den nicht von der Beihilfe abgedeckten Pflegeleistungs-Teil (30 v.H.). Die Ehefrau, die an einer schweren Tetraparese und einem Locked-In-Syndrom nach Hirnstamminfarkt leidet, hat seit Juni 2014 Pflegegeld nach Pflegestufe II bzw. nach Pflegegrad 4 erhalten, ferner häusliche Pflegehilfen und Betreuungsleistungen. Sie lebt seit September 2014 in einer ausschließlich von Schwerpflegebedürftigen genutzten Wohngemeinschaft (WG). Die Räumlichkeiten – hergerichtet von einer GmbH mit dem Gesellschaftszweck "Pflege und Rehabilitation" – bestehen aus sieben Einzel-Bewohnerzimmern, ferner aus mehreren Gemeinschaftsräumen mit Sanitäranlagen und Kochmöglichkeit. Der Kläger schloss für seine Ehefrau mit der GmbH einen Betreuungsvertrag, einen Krankenbeobachtungsvertrag und einen Pflegevertrag sowie mit den Gesellschafterinnen der GmbH einen Mietvertrag für die Unterkunft. In verschiedenen Mitgliederversammlungen der WG beschlossen die Bewohner (vertreten durch ihre Betreuer) in wechselnder Zusammensetzung und bei teilweise nicht vollständiger Anwesenheit eine Gemeinschaftsordnung. Zudem beauftragten die Bewohner externe Personen mit Einzelaufgaben bzw. individuellen Versorgungsaufträgen (z.B. zum Führen der Bar-Kasse), u.a. eine Sozialarbeiterin, die sie zur Sprecherin der Gemeinschaft wählten. Im September 2015 beantragte der Kläger bei der Beklagten für seine Ehefrau hinsichtlich des privatversicherungsrechtlich abgesicherten Teils die Gewährung des Wohngruppenzuschlags nach den Vertragsklauseln für die private Pflegepflichtversicherung (AVB MB/PVV), die insoweit weitgehend den Regelungen für die soziale Pflegeversicherung in § 38a Abs. 1 SGB XI entsprechen. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, da die GmbH hier vollstationäre, nicht aber ambulante Pflegeleistungen anbiete. Im Jahr 2016 verpflichtete sich jeder Bewohner der WG, einen Versorgungsvertrag mit der GmbH über Leistungen für einen Wohngruppenzuschlag abzuschließen sowie entsprechende Leistungen bei der Pflegekasse zu beantragen. Zudem schlossen die GmbH und die beauftragte Sozialarbeiterin einen Versorgungsvertrag, der die organisatorischen, verwaltenden und unterstützenden Tätigkeiten des Pflegedienstes für die Gemeinschaft regelt.
Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen, u.a. weil nicht erkennbar sei, dass die Gemeinschaft als solche eine konkrete (natürliche) Person mit Hilfeleistungen beauftragt habe. Das Landessozialgericht hatte die Berufung zurückgewiesen: Zwar liege eine ambulante Wohngruppe i.S.d. versicherungsvertraglichen Bestimmungen vor, allerdings habe diese keine Person gemeinschaftlich beauftragt, die – wie erforderlich – unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung leisten solle. Zwar könne auch eine Beauftragung der GmbH die Voraussetzungen für einen Wohngruppenzuschlag erfüllen, wenn diese zur Erfüllung der Aufgaben eine natürliche Person benenne. Es fehle hier aber an einer "gemeinschaftlichen" Beauftragung der Mitglieder der Wohngruppe; denn aus den unterschiedlichen Verträgen und Protokollen der Mitgliederversammlungen sei kein entsprechender einheitlicher Willensbildungsprozess ersichtlich.
Mit seiner Revision rügt der Kläger einen Verstoß gegen § 38a Abs. 1 Nr. 3 SGB XI bzw. § 4 Abs. 7a Nr. 3 AVB MB/PPV. Entgegen der Auffassung des Landessozialgerichts liege die "gemeinschaftliche Beauftragung einer sog. Präsenzkraft durch die Wohngruppe" vor. Das Landessozialgericht lege die maßgebenden leistungsrechtlichen Tatbestandsmerkmale zu eng aus und schränke so die Wahl- und Handlungsfreiheit der Wohngruppe bzw. ihrer Bewohner rechtswidrig ein. Aus dem Begriff "gemeinschaftliche Beauftragung" folge nicht, dass die Beauftragung "einstimmig" sein müsse. Vielmehr sei eine "mehrheitliche", aber gleichwohl "einheitliche" Beauftragung möglich und ausreichend.

2. B 3 P 3/19 R
SG Trier, Urt. v. 15.10.2018 - S 2 P 55/18
LSG Mainz, Urt. v. 17.07.2019 - L 5 P 38/18

Die 1930 geborene bei der beklagten Pflegekasse versicherte Klägerin bezieht Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit. Seit Januar 2018 lebte sie in einer WG in K und wechselte im Mai 2018 in eine solche in B (im Folgenden: B-WG). Jeweils schloss die Klägerin einen Mietvertrag für eine Unterkunft in der WG sowie einen Pflege- und "Mieterversorgungsvertrag" mit demselben gemeinnützigen Verein ab. Von beiden WG'en wurde dieser Verein als Koordinator zur Sicherstellung der allgemeinen, organisatorischen, verwaltenden oder betreuenden und das Gemeinschaftsleben fördernden Tätigkeiten beauftragt. Während zunächst ein persönlicher Vertragsschluss der Klägerin mit dem Verein erfolgte, sah der im Oktober 2018 geschlossene Koordinationsvertrag auf der Basis eines Ergebnisprotokolls der konstituierenden Mitgliederversammlung der WG eine gemeinsame Beauftragung des Vereins durch die B-WG vor. Aus diesem Vertrag geht hervor, dass der Verein wiederum die bei ihm angestellte Leiterin der Wohngruppe und den Pflegedienstleiter mit der Wahrnehmung der übernommenen Aufgaben beauftragt. Die Mitglieder der WG waren zur Zahlung eines monatlichen Entgelts an den Verein verpflichtet, nicht hingegen zur Zahlung an die bei diesem beschäftigten Personen. Im April 2018 lehnte die Beklagte die Zahlung eines Wohngruppenzuschlags ab, weil es sich bei der von der Klägerin gewählten Unterbringungsform um eine Form des betreuten Wohnens handele, die Merkmale einer stationären Pflegeeinrichtung aufweise. Zudem sei keine "gemeinschaftliche" Beauftragung "einer" Hilfsperson durch die WG erfolgt. So habe die Klägerin angegeben, dass täglich eine Betreuung rund um die Uhr durch "verschiedene" Kräfte erfolge. Es handele sich daher nicht um eine Wohngruppe im Sinne von § 38a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB XI.
Die nach erfolglosem Widerspruchsverfahren erhobene Klage ist vor dem Sozialgericht erfolglos geblieben, weil die – erforderliche – gemeinschaftliche Beauftragung einer natürlichen Person zur Verrichtung der in § 38a Abs. 1 SGB XI genannten Tätigkeiten nicht erfolgt sei. Das Landessozialgericht hat die Berufung zurückgewiesen: Zu keinem Zeitpunkt sei i.S.v. § 38a Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB XI die Beauftragung ausschließlich "einer Person" erfolgt. Deshalb könne offen bleiben, ob die Bestimmung überhaupt den Vertragsschluss mit einer juristischen Person zulasse, und ob eine juristische Person in dem Vertrag als "Präsenzkraft" benannt werden dürfe. Die gesetzliche Voraussetzung sei im Falle der Klägerin nicht erfüllt, weil mehrere Beschäftigte benannt worden seien.
Hiergegen richtet sich die Revision der Klägerin, mit der sie die Verletzung von § 38a Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 und Nr. 4 SGB XI rügt. Das Landessozialgericht habe den Bedeutungsgehalt des Begriffs "eine Person" nicht zutreffend erfasst. Das Wort "eine" sei hier als unbestimmter Artikel und nicht als Numerale zu verstehen. Bei der Gewährung des Wohngruppenzuschlags stehe weniger der Einsatz und die Entlohnung einer "bestimmten" Arbeitskraft im Vordergrund als vielmehr die Kompensation eines zusätzlichen Aufwands, der beim Leben in einer Wohngruppe entstehe (Hinweis BSG, Urt. v. 18.02.2016 - B 3 P 5/14 R - BSGE 120, 271 = SozR 4-3300 § 38a Nr. 1).

3. B 3 P 1/20 R
SG Aurich, Urt. v. 15.08.2017 - S 12 P 16/16
LSG Celle-Bremen, Urt. v. 26.11.2019 - L 15 P 47/17

Der 1954 geborene Kläger bezieht von der Beklagten seit 01.01.2015 Leistungen der Pflegeversicherung. Von Oktober 2015 bis Ende September 2018 bewohnte er ein Apartment in der Senioren-Wohnanlage T & K. Diese Anlage umfasste elf Einzel-Apartments, die sich über zwei Etagen erstrecken. Jedes Apartment hat eine Größe von ca. 46 qm und besteht aus einem Wohnraum, einem Schlafraum, einem Badezimmer und einer vollausgestatteten Küchenzeile im Wohnraum. Jedes Apartment besitzt eine eigene Klingel und einen eigenen Briefkasten. Im Erdgeschoss der Wohnanlage befindet sich ein Gemeinschaftsraum mit Esstisch für alle Bewohner, einer großen vollausgestatteten Gemeinschaftsküche sowie einer Sitz- und Leseecke. Zu diesem Gemeinschaftsbereich gehört ein weiteres Badezimmer. Der Betreiber der Einrichtung und der Betreuer des Klägers haben zwei Verträge abgeschlossen: Ein Vertrag hat die Anmietung des Apartments zum Inhalt, der andere die Gewährung von Betreuungsleistungen. Diese Verträge weisen eine zu zahlende monatliche Miete für den Wohnbereich i.H.v. 285 Euro, eine Betriebskostenvorauszahlung und eine Nutzungsentgeltvorauszahlung für die Gemeinschaftseinrichtungen von 127 Euro aus. Das Seniorenzentrum stellt ein "Grundservice-Paket" mit allgemeinen Betreuungsleistungen und sozialen, verwaltenden und organisatorischen Leistungen zur Verfügung. Die Bewohner wollen die Betreuungsleistungen – ausweislich einer gemeinsam von ihnen unterzeichneten Erklärung – von einer namentlich benannten Person erhalten. Im Oktober 2015 beantragte der Betreuer des Klägers die Gewährung eines Wohngruppenzuschlages. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, da die dafür nötige Voraussetzung des § 38a SGB XI, dass es sich um eine "Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung" handele, nicht erfüllt sei. Der Kläger wohne vielmehr in einer eigenen Zwei-Zimmer-Wohnung mit Sanitärbereich.
Das dagegen nach erfolglosem Widerspruchsverfahren angerufene Sozialgericht hat die Klage aus gleichem Grund abgewiesen. Eine "gemeinsame" Wohnung mit den anderen pflegebedürftigen Mitbewohnern liege nicht schon dann vor, wenn neben dem eigenen kompletten Wohnbereich ein weiterer Gemeinschaftsbereich zur Verfügung stehe, der von den Bewohnern genutzt werden könne. Auch fehle es daran, dass eine sog. Präsenzkraft von den Bewohnern gemeinsam ausgewählt und bestimmt worden sei. Die Betreuungsleistungen seien als integraler Bestandteil des Gesamtvertrages für alle Bewohner verpflichtend und die Betreuungskraft vertraglich nur dem Vermieter gegenüber gebunden. Das Landessozialgericht hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Die Anspruchsvoraussetzungen seien schon deshalb nicht erfüllt, weil er nicht mit den weiteren Bewohnern der Anlage in einer "gemeinsamen Wohnung" i.S.v. § 38a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB XI gelebt habe. Zu einer nach dem Willen des Gesetzgebers förderungswürdigen Wohnform gehöre eine (äußere) Beschaffenheit der gemeinsamen Wohnung, die das Zusammenleben nicht nur ermögliche, sondern auch erfordere. Die gesamte Wohnanlage sei hier aber so gestaltet, dass der Kläger nicht auf gemeinsam genutzte Wohnräume oder eine gemeinschaftliche Organisation des Zusammenwohnens angewiesen sei.
Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 38a Abs. 1 Satz 1 SGB XI. Die Frage, welche Anforderungen an eine "gemeinsame Wohnung" i.S.v. Nr. 1 der Regelung zu stellen seien, werde in Rechtsprechung und Literatur zwar bisher nicht einheitlich beantwortet. Dem Vorliegen einer solchen "gemeinsamen Wohnung" stehe aber – anders als das Landessozialgericht meine – jedenfalls nicht schon entgegen, dass es die Ausstattung des von einem einzelnen Mitbewohner genutzten Apartments ermögliche, die elementaren Grundbedürfnisse im Tagesablauf auch ohne Nutzung von Gemeinschaftseinrichtungen zu befriedigen. Maßgebend für einen Wohngruppenzuschlag sei vielmehr die Existenz von allen Bewohnern zur Verfügung stehenden nutzbaren Gemeinschaftseinrichtungen überhaupt.

Die Revisionen sind in allen drei Verfahren im Sinne der Aufhebung der Entscheidungen des Landessozialgericht und Zurückverweisung an das jeweilige Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs. 2 Satz 2 SGG). Der Anspruch auf einen Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI (in den jeweils ab 01.01.2015 geltenden Fassungen bzw. nach der weitgehend identischen versicherungsvertraglichen Klausel in § 4 Abs. 7a AVB MB/PVV) kann in allen Verfahren mit den von den Vorinstanzen gegebenen Begründungen nicht rechtsfehlerfrei verneint werden.

Das BSG hat bei seiner Auslegung der Tatbestandsmerkmale des § 38a SGB XI v.a. das gesetzliche Ziel berücksichtigt, ambulante Wohnformen – auch finanziell – zu fördern und weiterzuentwickeln (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum 5. SGB XI-ÄndG <= Erstes Pflegestärkungsgesetz, PSG I>, BT-Drucks. 18/2909 S. 41 zu Nr. 8), sowie dem Grundsatz der Selbstbestimmung pflegebedürftiger Menschen (§ 2 SGB XI) Ausdruck verliehen. Vor diesem Hintergrund dürfen die Maßstäbe für die in den jeweiligen Revisionsverfahren streitigen Anspruchsvoraussetzungen, die individuelle ambulante Versorgungsformen für diesen Personenkreis zu ermöglichen, nicht eng ausgelegt werden. Die Förderung bestimmter Wohnformen mittels eines Wohngruppenzuschlags ist allerdings ausgeschlossen, wenn das Wohnen lediglich bei rein "formaler" Betrachtung der ambulanten Versorgung zuzuordnen wäre, faktisch aber einer stationären Vollversorgung entspräche, oder wenn die Versorgung nicht über die Leistungen der reinen häuslichen Pflege hinausginge.

a) Eine "gemeinsame Wohnung" i.S.v. § 38a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB XI liegt danach erst dann nicht mehr vor, wenn die gesamte Wohnanlage so gestaltet ist, dass nicht mehr auf die Möglichkeit eines gemeinschaftlichen Zusammenwohnens zurückgegriffen werden kann.

b) Dem Anspruch auf Wohngruppenzuschlag steht vor diesem Hintergrund auch nicht entgegen, dass mehr als eine Person Tätigkeiten i.S.d. § 38a Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB XI für die Wohngruppe verrichten soll (vgl. bereits Senatsurteil vom 18.02.2016 - B 3 P 5/14 R, BSGE 120, 271 = SozR 4-3300 § 38a Nr. 1, RdNr. 23). Vielmehr lässt die Norm die Beauftragung mehrerer natürlicher und/oder juristischer Personen in Kombination wie auch in einem gestuften Auftragsverhältnis zu. Der lediglich in den Gesetzgebungsmaterialien verwendete Begriff "Präsenzkraft" spricht nicht gegen die rechtlich zulässige Beauftragung juristischer Personen. Die Möglichkeit juristischer Personen, konkret (und nicht nur pauschal) benannte natürliche Personen in die Wahrnehmung bestimmter Aufgaben einzubinden, ist gleichermaßen geeignet, eine regelmäßige persönliche Präsenz sicherzustellen.

c) Das gesetzliche Erfordernis einer "gemeinschaftlichen" Beauftragung zur Verrichtung der in § 38a Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB XI genannten Aufgaben stellt keine qualifizierten Anforderungen an die Form oder das Zustandekommen des gemeinschaftlichen Willensbildungsprozesses. Die nach den Gesetzesmaterialien gewollte zu fördernde individuelle Vielfalt bestimmter Wohngemeinschaften von pflegebedürftigen Menschen verbietet enge Vorgaben für das Zustandekommen der Beauftragung. Aus der typischerweise wechselnden personellen Zusammensetzung dieser Gemeinschaften, d.h. einer damit verbundenen gewissen Fluktuation, ergeben sich zudem praktische Bedürfnisse, die Beauftragung sowohl durch separat abgeschlossene Vereinbarungen als auch durch deren nachträgliche Genehmigung durch neu eintretende Personen zu ermöglichen. Dafür reicht es aus, wenn einschließlich der die Leistung begehrenden pflegebedürftigen Person mindestens zwei weitere pflegebedürftige Mitglieder der Wohngemeinschaft an der gemeinschaftlichen Beauftragung mitwirken und – im Falle eines Wechsels oder des Ausscheidens von Mitgliedern – die verbliebenen und neuen die Beauftragung aufrechterhalten. Dies kann zur Folge haben, dass durchaus mehrere Beauftragungen nebeneinander innerhalb der Wohngemeinschaft möglich sind.

d) Zentrale Voraussetzung für die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags ist zudem die Festlegung der konkreten Aufgaben im Sinne der Alternativen des § 38a SGB XI. Dies ist nötig, um sicherzustellen, dass sich die zu erledigenden Aufgaben der beauftragten Person deutlich von der individuell benötigten pflegerischen Versorgung unterscheiden (vgl. bereits Senatsurteil v. 18.02.2016, aaO, RdNr. 29). Auch darf keine solche personelle/vertragliche Symbiose der zusätzlichen Versorgung mit pflegerischen Leistungen bestehen, die die Abgrenzung zur stationären Vollversorgung nicht mehr gewährleisten würde.

e) § 38a Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 i.V.m. Nr. 1 SGB XI schließt einen Anspruch auf Wohngruppenzuschlag aus, wenn eine stationäre oder quasi-stationäre Versorgungsform vorliegt. Als zentrales Abgrenzungsmerkmal zur ambulanten Versorgung kommt es dabei nicht auf heimrechtliche, sondern auf leistungsrechtliche Kriterien an. Nach den Materialien zum PSG I soll es für die Bejahung der ambulanten Versorgung darauf ankommen, dass regelhaft Beiträge der Bewohner selbst, ihres persönlichen sozialen Umfelds oder von bürgerschaftlich Tätigen zur Versorgung notwendig bleiben (vgl. Ausschussbericht, aaO, BT-Drucks 18/2909, 42). Eine ambulante Versorgungsform liegt folglich vor, wenn keine vollständige Übertragung der Verantwortung ohne freie Wählbarkeit der Pflege- und Betreuungsleistungen erfolgt, sondern wenn die Versorgung auf die Übernahme von Aufgaben durch Dritte angelegt ist, unabhängig davon, ob auch tatsächlich davon in bestimmter Weise Gebrauch gemacht wird.

f) Gemessen an alledem darf im Revisionsverfahren B 3 P 2/19 R ein Wohngruppenzuschlag für die Ehefrau des Klägers weder aufgrund der Art und Weise der Beauftragung der Personen noch aufgrund des Leistungsumfangs der Versorgungsform verneint werden.

Auch in der Sache zum Aktenzeichen B 3 P 3/19 R scheitert ein Anspruch jedenfalls nicht daran, dass es zur Beauftragung mehrerer Personen kam, und dass es sich hierbei auch um eine juristische Person handelt.

In der Revisionssache B 3 P 1/20 R durfte entgegen der Ansicht der Vorinstanzen die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags nicht mit der Begründung abgelehnt werden, dass es sich bei der Wohnform des Klägers um keine "gemeinsame Wohnung" handele.

g) Ob die beklagten Leistungsträger im jeweiligen Rechtsstreit zur Zahlung der Wohngruppenzuschläge zu verurteilen sind, kann das BSG in allen drei Fällen allerdings nicht selbst abschließend entscheiden. Hierzu sind in den wieder eröffneten Berufungsverfahren Feststellungen auch zu allen weiteren Anspruchsvoraussetzungen des § 38a SGB XI nötig und nachzuholen, die die Tatsacheninstanzen – von ihrem Rechtsstandpunkt aus konsequent – bisher unterlassen haben.

4. B 3 KR 15/19 R
SG Oldenburg, Gerichtsbescheid v. 18.04.2018 - S 63 KR 363/15
LSG Celle-Bremen, Urt. v. 17.09.2019 - L 16 KR 182/18

Der 1999 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger leidet als Folge eines Morbus Down-Syndroms an einer ausgeprägten geistigen Behinderung mit Weglauftendenz bei Orientierungslosigkeit und Selbstgefährdung (GdB von 100, Merkzeichen H, B und G). Die zu 2. beigeladene Pflegekasse ordnete ihm den Pflegegrad 5 zu (bis 31.12.2016 Pflegestufe 3). Der Kläger lebt im Haus seiner Mutter, die auch zur Betreuerin bestellt wurde. Er besucht täglich bis mittags eine Tagesförderstätte, in der ihm eine 1:1-Betreuung zuteil wird, zudem wird er anderweit an Nachmittagen betreut. Der im Februar 2015 bei der Beklagten gestellte Antrag auf Kostenübernahme für eine GPS-gesteuerte Uhr "Guard 2me" blieb erfolglos: Es handele sich weder um ein Hilfsmittel i.S.d. GKV noch um ein Pflegehilfsmittel i.S.d. SGB XI, sondern um ein Überwachungssystem zur Positionsbestimmung. Zur Verhinderung des Gefahrenpotentials bei Menschen mit Weglauftendenz seien andere Maßnahmen angezeigt (z.B. Abschließen von Türen, ständige persönliche Begleitung außerhalb des häuslichen Bereichs).
Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen, nachdem die zu 1. beigeladene Stadt als Trägerin der Eingliederungshilfe während des Klageverfahrens die Kostenübernahme für diese Uhr ebenfalls abgelehnt hatte. Das Landessozialgericht hat die Entscheidungen der Beklagten und des Sozialgerichts aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Kosten für die begehrte Uhr zu übernehmen. Es handele sich um ein den gesetzlichen Anforderungen entsprechendes Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich i.S.v. § 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V. Die Uhr sei auch kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, da sie speziell für Menschen mit Weglaufneigung und Orientierungsverlust konzipiert sei. Dieses Hilfsmittel diene dem Ausgleich und der Abmilderung der Folgen der geistigen Behinderung und eröffne Grundbedürfnisse des täglichen Lebens (eigenständige Mobilität, höhere Bewegungsfreiheit). Diesen Zwecken stehe die ständige Lokalisierbarkeit, die einer freiheitsentziehenden Maßnahme gleichkomme, nicht entgegen. Bislang sei der Bewegungsradius des Klägers auf verschlossene Räume in der Wohnung bzw. im abgegrenzten Nahbereich der Wohnung beschränkt und ihm zeitweilig die Teilnahme an Ausflügen und gemeinschaftlichen Aktivitäten in der Tagesförderstätte verwehrt. Die Uhr sei auch kein in die Leistungszuständigkeit der Beigeladenen zu 2. fallendes Pflegehilfsmittel, da sie der Patientenüberwachung, nicht aber der Erleichterung der Pflege diene. Die Kostenübernahmepflicht der Beigeladenen zu 1. scheitere daran, dass die Uhr keine selbstständige Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft bewirke.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Das Landessozialgericht habe eine unzulässige Erweiterung des Behinderungsausgleichs i.S.v. § 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V vorgenommen. Folgen der geistigen Behinderung des Klägers seien primär die fehlende Einsichts- und Orientierungsfähigkeit und die Weglaufneigung. Die Uhr kompensiere nur mangelnde Betreuungsressourcen. Auch werde der Bereich der medizinischen Rehabilitation überschritten. Für Aufgaben der sozialen Rehabilitation sei die Beklagte nicht zuständig.

Das BSG hat die Revision der beklagten Krankenkasse gegen das der Klage stattgebende Urteil des Landessozialgerichts zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat der Kläger gegen sie Anspruch auf Versorgung – ggf. leihweise – mit der begehrten GPS-Uhr als Hilfsmittel zum Ausgleich seiner Behinderung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V). Sie ist für ihn erforderlich und – da speziell für Menschen mit eingeschränkter Orientierungsfähigkeit konzipiert und ausgestattet – kein allgemeiner, handelsüblicher Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Das Hilfsmittel mindert seine Beeinträchtigungen in Bezug auf ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens, nämlich das Erschließen eines gewissen körperlichen Freiraums (siehe dazu bereits z.B. BSG, Urt. v. 29.04.2010 - B 3 KR 5/09 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 30 RdNr. 12). Es erweitert seine faktisch eingeschränkte Bewegungsfreiheit und Mobilität und mindert die mit seiner Beeinträchtigung verbundene Teilhabestörung und beeinflusst sie günstig. Die so erzielte Wirkung entspricht dem zentralen Ziel des Rechts der Teilhabe von Menschen mit Behinderungen (vgl. § 1 SGB IX). Das BSG hat bereits in der Vergangenheit entschieden, dass ein GPS-System für blinde oder erheblich sehbehinderte Menschen zur Orientierungshilfe im Einzelfall als Teilhabeleistung erforderlich sein kann (BSG, Urt. v. 26.06.2009 - B 3 KR 4/08 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 26). Dass die GPS-Uhr die Ortung und das Auffinden hilfloser Personen unterstützt, verringert die Beschränkung des Aufenthalts auf verschlossene Räume oder abgesperrte Bereiche, ohne dass dabei der Überwachungsgedanke in den Vordergrund tritt. Bedenken, dass die Einschränkungen primär durch fehlende Aufsichts- und Betreuungspersonen verursacht werden, greifen nicht durch, weil das Gerät nicht primär auf diese Personen bezogen ist, sondern dies nur einen als nachrangig einzustufenden Nebeneffekt darstellt. Auch für Epileptiker mit eintretenden Krampfanfällen werden z.B. Überwachungsgeräte eingesetzt, die nötigenfalls Betreuungs- und Hilfspersonen verständigen.

Das BSG sieht sich in seiner Auslegung des von der Beklagten auszugleichenden allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens bestätigt durch das Recht auf persönliche Mobilität nach Art. 20 UN-Behindertenrechtskonvention sowie durch die Rechtsprechung des BVerfG zum Paradigmenwechsel, den das zu Gunsten von Menschen mit Behinderung geschaffene Benachteiligungsverbot des Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG mit sich gebracht hat. Der Behinderungsausgleich ist dabei nicht von vornherein auf eine "Minimalversorgung" beschränkt (vgl. zuletzt Senatsurteil v. 07.05.2020 - B 3 KR 7/19 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, unter Hinweis auf BVerfG vom 30.01.2020 - 2 BvR 1005/18, NJW 2020, 1282).

5. B 3 KR 11/19 R
LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 19.10.2018 - L 1 KR 558/15

Die Klägerin vertreibt als pharmazeutisches Unternehmen seit Juni 2015 in Deutschland das verschreibungspflichtige, Ende April 2015 zur Behandlung bestimmter Hauterkrankungen bei Erwachsenen zugelassene Fertigarzneimittel Soolantra® Creme (Wirkstoff Ivermectin). Im November 2015 ergänzte der beklagte Gemeinsame Bundesauschuss (GBA) die Arzneimittel-Richtlinie (AMRL) in Anlage XII – Beschlüsse über die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen nach § 35a SGB V – um den o.g., als "neu" anzusehenden Wirkstoff, allerdings gelte ein Zusatznutzen dafür gegenüber zweckmäßigen Vergleichstherapien nicht als belegt. Das gegen diese Änderung von der Klägerin geführte einstweilige Rechtsschutzverfahren blieb beim LSG Berlin-Potsdam erfolglos, weil es gesetzlich ausgeschlossen sei. Im Dezember 2015 hat die Klägerin beim – erstinstanzlich zuständigen – LSG Berlin-Potsdam Feststellungsklage erhoben, weil die in Anlage XII AMRL getroffene Änderung zu Ivermectin/Soolantra® unwirksam sei. Das Nutzenbewertungsverfahren nach § 35a SGB V habe gar nicht durchgeführt werden dürfen, da der Wirkstoff Ivermectin keineswegs "neu" sei; bereits 1999 sei ein Arzneimittel mit diesem Wirkstoff in Frankreich zugelassen und seither nach Deutschland importiert worden. Im Mai 2016 schlossen die Klägerin und der GKV-Spitzenverband eine Vereinbarung nach § 130b Abs. 1 SGB V über den Erstattungsbetrag für das streitige Arzneimittel mit Wirkung ab 01.06.2016.
Das Landessozialgericht hat die Klage im Oktober 2018 durch Urteil als unzulässig abgewiesen: Die gegen den Nutzenbewertungsbeschluss des Beklagten gerichtete Feststellungsklage sei nach § 35a Abs. 8 Satz 1 SGB V ausgeschlossen. Pharmazeutischen Unternehmen sei es danach verwehrt, direkt gegen einen Nutzenbewertungsbeschluss vorzugehen. Deren Rechtsschutz sei ausreichend dadurch gewährleistet, dass sie Klage gegen die Festsetzung des Erstattungsbetrags durch die Schiedsstelle nach § 130b Abs. 4 SGB V erheben könnten. Im Schiedsverfahren werde nämlich inzident auch der Nutzenbewertungsbeschluss des Beklagten mitüberprüft. Der gesetzliche Klageausschluss lasse sich nicht dadurch umgehen, dass pharmazeutische Unternehmer sich mit dem GKV-Spitzenverband über einen Erstattungsbetrag einigten. Da die Klägerin sich freiwillig entschieden habe, ein Schiedsverfahren nicht durchführen zu lassen, sei ihr Recht auf effektiven Rechtschutz (Art. 19 Abs. 4 GG) nicht verletzt.
Dagegen richtet sich die Revision der Klägerin, mit der sie die Verletzung von § 35a Abs. 8 Satz 1 SGB V sowie von Art. 19 Abs. 4 und Art. 12 Abs. 1 GG rügt. Das Landessozialgericht habe die Klage rechtsfehlerhaft als unzulässig abgewiesen (u.a. Hinweis auf BSG, Urt. v. 28.3.2019 - B 3 KR 2/18 R), ohne ihr Vorbringen in der Sache zu prüfen; hier habe zwischen den Beteiligten sogar stets ein Streit darüber bestanden, ob der betroffene Wirkstoff überhaupt "neu" gewesen sei. Der Klageausschluss nach § 35a Abs. 8 Satz 1 SGB V greife aber bei fehlender Wirkstoffneuheit des Arzneimittels gar nicht ein. Pharmazeutischen Unternehmen sei es in derartigen Fällen nicht zumutbar, zunächst ein Schiedsverfahren durchzuführen, um dann erst anschließend gegen Feststellungen im Nutzenbewertungsbeschluss klagen zu können. Eine zeitliche Verzögerung durch ein Klageverfahren sei im Hinblick auf die zügige Preisregulierung hier nicht zu befürchten gewesen. In der Sache bewirkten die (unrichtigen) Feststellungen über das Arzneimittel im Nutzenbewertungsbeschluss eine erhebliche Marktsteuerung und stellten einen nicht gerechtfertigten Eingriff in die unternehmerische Berufsfreiheit dar.

Die Revision der klagenden pharmazeutischen Unternehmerin ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung der Sache an das Landessozialgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung erfolgreich (§ 170 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGG).

Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht die Klage rechtsfehlerhaft aus prozessrechtlichen Gründen als unzulässig abgewiesen. Es hätte die erhobene Feststellungsklage gegen die Änderung der Anlage XII der AM-RL durch den Nutzenbewertungsbeschluss des beklagten GBA aber in Bezug auf das streitige Fertigarzneimittel als zulässig ansehen und in der Sache prüfen müssen, ob der angegriffene Nutzenbewertungsbeschluss formell und materiell rechtmäßig ist.

Ausgehend vom Vortrag der Klägerin ist es keineswegs von vornherein gänzlich ausgeschlossen, dass das Fertigarzneimittel in das frühe Nutzenbewertungsverfahren nicht einzubeziehen war. Aus ihrer – vertretbaren – Sicht könnte das Fertigarzneimittel so qualifiziert werden, dass es sich gar nicht um ein solches mit einem "neuen" Wirkstoff i.S.v. § 35a Abs. 1 SGB V i.V.m. § 2 Abs. 1 Satz 2 AM-NutzenV handelt. Ob dies inhaltlich zutrifft, ist nicht im Rahmen der Zulässigkeit zu prüfen, sondern ist eine Frage der Begründetheit der Klage.

Im Übrigen gilt schon nach der Rechtsprechung BSG zur Festbetragsgruppenbildung nach § 35 Abs. 1 SGB V, dass Arzneimittelhersteller zur Anrufung der Gerichte befugt sind, wenn sie rügen, in ihren Grundrechten aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG durch staatliche Maßnahmen, die den Wettbewerb verfälschen, verletzt zu sein (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 03.05.2018 - B 3 KR 9/16 R, SozR 4-2500 § 35 Nr. 8 RdNr. 18 sowie BVerfGE 106, 275, 299). Da der Nutzenbewertungsbeschluss Feststellungen dazu enthält, was im Einzelfall für die Behandlung zweckmäßig und wirtschaftlich ist, entfaltet er Wirkungen für das am Wirtschaftlichkeitsgebot zu messende vertragsärztliche Verordnungsverhalten und kann eine erhebliche Marktsteuerung bewirken.

Die Klägerin kann als Grundrechtsträgerin auch nur durch die hier erhobene Klage gegen den GBA effektiven Rechtsschutz erlangen. Der – vom Landessozialgericht angenommene – Ausschluss der Klagemöglichkeit würde sie in ihrem Recht aus Art. 19 Abs. 4 GG verletzen. Zwar ist nach § 35a Abs. 8 Satz 1 SGB V u.a. eine "gesonderte Klage" gegen den Nutzenbewertungsbeschluss nach § 35a Abs. 3 SGB V unzulässig. Dem kann aber nicht entnommen werden, dass eine solche Klage in jeder prozessualen Konstellation ausgeschlossen ist (Senatsurteil v. 28.03.2019 - B 3 KR 2/18 R, BSGE 127, 288 = SozR 4-2500 § 130b Nr. 3, RdNr. 36 f). Zuletzt hat das BSG noch offen gelassen, wie die Rechtslage zu beurteilen ist, wenn im Anschluss an die Nutzenbewertung des GBA – wie vorliegend – auf der zweiten Stufe kein Schiedsspruch nachfolgt, sondern Pharmaunternehmen und GKV-SpV einen Erstattungsbetrag vereinbaren. Diese Konstellation ist so zu entscheiden, dass der Ausschluss nur für eine "gesonderte" Klage gilt, dass eine solche vorliegend aber gar nicht im Raum steht, weil es gar keinen Schiedsspruch gibt. Der Nutzenbewertungsbeschluss ist auch keine bloße vorbereitende behördliche Verfahrenshandlung (vgl. § 56a Satz 1 SGG), sondern hat Normcharakter (vgl. § 35a Abs. 3, § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, § 91 Abs. 6 SGB V). Der Klägerin war es nicht zuzumuten, nach der Nutzenbewertung durch den GBA zunächst ein Schiedsverfahren zur Festsetzung des Erstattungsbetrags durchzuführen, statt sich mit dem GKV-SpV über diesen Betrag zu einigen; ein Schiedsverfahren hätte für sie eine erhebliche Verzögerung bedeutet. Die Inanspruchnahme von Rechtsschutz kann der Klägerin nicht durch die Vereinbarung des Erstattungsbetrags versagt werden, weil sie ihre fortbestehenden materiell-rechtlichen Einwände in den Vorbemerkungen der Vereinbarung ausdrücklich aufrecht erhalten hat. Das Rechtsschutzbedürfnis besteht allein schon durch die – auf der Grundlage des Nutzenbewertungsbeschlusses – fortbestehende Änderung der Anlage XII der AM-RL.

Das BSG hat von einer abschließenden Entscheidung in der Sache abgesehen, weil dies untunlich ist. Aufgrund der verfahrensrechtlichen Besonderheiten ist das Landessozialgericht hier die einzige Tatsacheninstanz, das aber zu Unrecht die Sachurteilsvoraussetzungen der Klage verneint hat. Der Vortrag der Klägerin wurde mithin bisher in tatsächlicher und materiell-rechtlicher Hinsicht nicht gewürdigt. Dass sich die Beteiligten im Revisionsverfahren insoweit in bestimmten Punkten möglicherweise einig sind, ersetzt grundsätzlich nicht nötige Feststellungen durch das Landessozialgericht (vgl. § 163 SGG).

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 31.08. und v. 11.09.2020



Zur Nachrichten-Übersichtsseite