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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:27.05.2020
Entscheidungsdatum:26.05.2020
Aktenzeichen:B 1 KR 9/18 R, B 1 KR 21/19 R, B 1 KR 26/18 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 13 SGB 5, § 7 SGB 5, § 18 SGB 9 2018, Art 3 GG, § 2 SGB 5, § 108 SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 19/20 zur gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 26.05.2020, in der er in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung über zwei Revisionen aufgrund mündlicher Verhandlung, über eine Revision ohne mündliche Verhandlung sowie über Nichtzulassungsbeschwerden zu entscheiden hatte.

A. Mit mündlicher Verhandlung

1. B 1 KR 9/18 R
SG Speyer, Gerichtsbescheid v. 05.09.2017 - S 17 KR 57/17
LSG Mainz, Urt. v. 15.02.2018 - L 5 KR 218/17

Der behandelnde Arzt beantragte am 24.02.2016 für den bei der beklagten Krankenkasse versicherten Kläger die Versorgung mit dem Arzneimittel Fampyra im Off-Label-Use zur Behandlung seiner Gangstörung (zerebellare Ataxie bei kernspintomographisch nachgewiesener Kleinhirnatrophie). Ein vorausgegangener Therapieversuch aufgrund privatärztlicher Verordnung habe die Gangstörung deutlich verbessert. Fampyra ist nur zur Behandlung der Gangstörung bei Multipler Sklerose zugelassen. Die Beklagte veranlasste eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) und teilte dies dem Kläger mit Schreiben vom 26.02.2016 mit. Aufgrund des MDK-Gutachtens vom 26.04.2016 lehnte sie die beantragte Versorgung des Klägers mit Bescheid vom 17.05.2016 ab. Die Voraussetzungen eines Off-Label-Use seien nicht gegeben.
Das Sozialgericht hatte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide die Beklagte verurteilt, den Kläger entsprechend ärztlicher Verordnung mit Fampyra zu versorgen. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Der Kläger habe aus der fingierten Genehmigung seines hinreichend bestimmten, zulässigen Antrags einen Anspruch auf Versorgung mit Fampyra. Die Beklagte habe den Antrag nicht innerhalb der hier maßgeblichen gesetzlichen Frist von fünf Wochen beschieden und der Kläger habe die Versorgung mit Fampyra aufgrund der Stellungnahme seines Arztes auch subjektiv für erforderlich halten dürfen. Die fingierte Genehmigung sei weder durch die rechtswidrige nachträgliche Ablehnung des Antrags entfallen noch habe sie sich auf andere Weise erledigt.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs. 3a SGB V.

Die Revision der beklagten Krankenkasse ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung erfolgreich gewesen.

Ob die zulässige Klage begründet ist, kann das BSG nicht abschließend entscheiden. Der Kläger hat keinen Leistungsanspruch auf die Versorgung mit dem Arzneimittel Fampyra allein aufgrund eingetretener Genehmigungsfiktion. Seine hierauf gestützte allgemeine Leistungsklage ist unbegründet. Eine fingierte Genehmigung nach dem Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV> (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V) begründet keinen eigenständigen Sachleistungsanspruch. Sie vermittelt dem Versicherten (nur) eine vorläufige Rechtsposition, die es ihm erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen und es der Krankenkasse nach erfolgter Selbstbeschaffung verbietet, eine beantrage Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach allgemeinen Grundsätzen der GKV bestehe kein Rechtsanspruch auf die Leistung (Aufgabe von BSG, Urt. v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nrn 33 Rn. 25; zuletzt BSG, Urt. v. 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R).

Das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht zur Selbstbeschaffung auf Kosten der Krankenkasse besteht auch bei materieller Rechtswidrigkeit der selbstbeschafften Leistung, sofern der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung keine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs hat ("Gutgläubigkeit"; Fortentwicklung von BSG, Urt. v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33 Rn. 26; zuletzt BSG, Urt. v. 27.08.2019 - B 1 KR 9/19 R Rn. 29). Der Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V erlaubt auch diese Interpretation. Die Gesetzesmaterialien belegen eindeutig, dass der Gesetzgeber mit § 13 Abs. 3a Sätze 6 und 7 SGB V nur einen Kostenerstattungsanspruch im Auge hatte. Dafür spricht auch die Systematik des § 13 SGB V. Dieser regelt in den Absätzen 2 bis 6 ausschließlich Kostenerstattungsansprüche als Ausnahme zu dem in Absatz 1 geregelten Sachleistungsgrundsatz. Inzwischen ist im Rehabilitationsrecht in § 18 Abs. 3 und 4 SGB IX eine nahezu wortgleiche Regelung geschaffen worden. Hier belegen die Gesetzesmaterialien noch deutlicher, dass die Regelung nur einen Kostenerstattungsanspruch zum Inhalt hat. Auch diese Auslegung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V trägt dem Ziel der Verfahrensbeschleunigung und dem Sanktionscharakter der Norm Rechnung. Das Gesetz gibt der Krankenkasse kurze Reaktionsfristen vor. Werden diese nicht eingehalten, kann sich der Versicherte die Leistung selbst beschaffen. Die Krankenkasse trägt dann das Risiko, Kosten für eine Leistung erstatten zu müssen, die sie nach allgemeinem Leistungsrecht nicht zu gewähren hätte.

Das BSG hat hierzu bislang schon entschieden, dass die genannten Zwecke ihre Grenze beim Rechtsmissbrauch finden. Diesen Rechtsgedanken hat der Gesetzgeber in § 18 Abs. 5 SGB IX aufgegriffen und näher konkretisiert. Im Hinblick hierauf sieht sich der erkennende Senat berechtigt und verpflichtet, das in § 18 Abs. 5 SGB IX gesetzlich geregelte Wertungsmodell auch bei der vergleichbaren Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V zur Anwendung zu bringen. Im Vergleich zur bisherigen Rechtsprechung ist der Maßstab des § 18 Abs. 5 SGB IX konkreter gefasst, indem er inzident auf die zu § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 SGB X entwickelten Maßstäbe Bezug nimmt. Art. 3 Abs. 1 GG wird nicht verletzt, weil alle Versicherten die gleichen Ansprüche auf Leistungen und Kostenerstattung haben. Allen Kostenerstattungsansprüchen ist immanent, dass Versicherte unabhängig von ihrer wirtschaftlichen Lage in Vorleistung treten müssen. Auch mittellose Versicherte haben den potentiellen Sachleistungsanspruch und werden dadurch hinreichend geschützt. Der allgemeine Gleichbehandlungsgrundsatz gebietet es nicht, mittellosen Versicherten Leistungen zu gewähren, auf die sie nach allgemeinem GKV-Leistungsrecht keinen Anspruch haben.

Der Kläger kann die Aufhebung des Ablehnungsbescheides nicht mit der Begründung verlangen, dass eine Genehmigungsfiktion eingetreten sei. Auch insoweit gibt der erkennende Senat seine bisherige Rechtsprechung auf. Die nach Fristablauf fingierte Genehmigung eines Antrags auf Leistungen hat nicht die Qualität eines Verwaltungsaktes. Durch den Eintritt der Genehmigungsfiktion wird das durch den Antrag in Gang gesetzte Verwaltungsverfahren nicht abgeschlossen. Die Krankenkasse ist weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den gestellten Antrag zu entscheiden und damit das laufende Verwaltungsverfahren abzuschließen (Aufgabe von BSG, Urt. v. 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 Rn. 10 und 37; zuletzt BSG, Urt. v. 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 Rn. 11 und 42). Ist über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend entschieden oder hat sich der Antrag anderweitig erledigt, endet das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht auf Selbstbeschaffung der beantragten Leistung auf Kosten der Krankenkasse. Die bestandskräftige Entscheidung über den Leistungsantrag vermittelt dem Versicherten positive Kenntnis darüber, ob er die beantragte Leistung beanspruchen kann. Ob die vom Begehren des Klägers mit umfasste kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach den vom BSG entwickelten Grundsätzen zum Off-Label-Use begründet ist, kann das BSG nicht abschließend entscheiden. Das Landessozialgericht hat – nach seiner Rechtsauffassung folgerichtig – bisher keine Feststellungen dazu getroffen. Deshalb ist die Sache zurückzuverweisen.

2. B 1 KR 21/19 R
SG Landshut, Urt. v. 21.07.2017 - S 6 KR 221/16
LSG München, Urt. v. 14.03.2019 - L 4 KR 558/17

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin leidet an einem Keratokonus an beiden Augen (kugelförmige Vorwölbung der Hornhaut mit einer irregulären Hornhautkrümmung und zu geringer Hornhautstabilität). Sie beantragte bei der Beklagten die Kostenübernahme für einen in zwei Stufen vorzunehmenden minimalinvasiven Eingriff an beiden Augen, eine ambulant durchzuführende CISIS-Behandlung mit MyoRing-Implantation durch den in Österreich praktizierenden Augenarzt Dr. D. (Antragsschreiben mit Datum vom 19.09.2015). Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat bislang für diese Therapie keine Empfehlung abgegeben. Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass die Unterlagen dem MDK zur Stellungnahme weitergeleitet worden seien (Schreiben vom 02.10.2015). Nachdem der MDK eine Kostenübernahme unter Verweis auf die mangelnde Studienlage zur beantragten Operation nicht empfohlen hatte, lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab (Bescheid vom 11.11.2015). Die Klägerin ließ währenddessen die Operation des rechten Auges am 19.10.2015 und die Operation am linken Auge am 14.12.2015 in Österreich durch Dr. B. für jeweils 3.000 Euro durchführen. Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin zurück.
Das Sozialgericht hatte unter Verweis auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V die angefochtenen Bescheide teilweise aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin die verauslagten Kosten für die Operation am linken Auge in Höhe von 3.000 Euro zu erstatten. Im Übrigen hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht das Sozialgerichts-Urteil geändert und die Klage insgesamt abgewiesen: Ein Kostenerstattungsanspruch ergebe sich nicht aus § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V. Der sachliche Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V sei schon nicht berührt. Ein Kostenerstattungsanspruch ergebe sich auch nicht aus § 2 Abs. 1a, § 13 Abs. 3, § 13 Abs 4 SGB V oder dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs. 3a SGB V.

Das BSG hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat die Klägerin keinen Anspruch auf die Erstattung der Kosten für die in Österreich durchgeführte ambulante Augenoperation nach § 13 Abs. 3 und Abs. 4 SGB V sowie nach unmittelbar anwendbarem Gemeinschaftsrecht, weil die für die Operation verwendete CISIS-Behandlung mit MyoRing-Implantation nicht zum Leistungskatalog der GKV gehört. Ein Anspruch ergibt sich auch nicht aus § 2 Abs. 1a SGB V, weil die Klägerin nicht drohte zu erblinden. Ein auf die Genehmigungsfiktion gestützter Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V scheitert daran, dass § 13 Abs. 3a SGB V auf Ansprüche nach § 13 Abs. 4 SGB V sachlich nicht anwendbar ist. § 13 Abs. 3a SGB V findet jedenfalls dann keine Anwendung auf Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind, wenn der zugrunde liegende Beschaffungsvorgang des Versicherten nicht seinerseits von einer Bewilligung der Krankenkasse als weiterer Voraussetzung abhängt. Auch der Anspruch auf sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V ist auf eine Geldleistung für die vorausgegangene Beschaffung einer Leistung im Ausland (EU, EWR, Schweiz) gerichtet. Die Klägerin hatte auch ohne eine vorherige Bewilligung durch die Krankenkasse das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen. Ein entsprechender Antrag auf Übernahme oder Erstattung der bei der Selbstbeschaffung anfallenden Kosten ist deshalb kein Antrag im Sinne des § 13 Abs. 3a SGB V. Die Klägerin beantragte nach der Feststellung des Landessozialgerichts eine Geldleistung nach § 13 Abs. 4 SGB V, nicht eine Naturalleistung. Die hiergegen erhobenen Verfahrensrügen der Klägerin sind unzulässig.

B. Ohne mündliche Verhandlung

3. B 1 KR 26/18 R
SG Chemnitz, Urt. v. 23.05.2013 - S 10 KR 126/11
LSG Chemnitz, Urt. v. 27.10.2017 - L 1 KR 252/13

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses. Sie behandelte den bei der beklagten Krankenkasse versicherten H. S. (im Folgenden: Versicherter) in der Zeit vom 05. bis 11.08.2009 vollstationär wegen eines Harnwegsinfekts mit Nachweis von Extended- Spectrum-Betalaktamase (ESBL, Hinweis auf multiresistente Keime). Der Versicherte war zum Zeitpunkt der Aufnahme mit einem suprapubischen Blasenkatheter (Dauerkatheter) versorgt. Ein solcher Katheter wird über einen Hautschnitt oberhalb des Schambeins durch die Bauchwand in die Harnblase eingeführt, sodass der Urin unter Umgehung der Harnröhre abgeleitet wird. Zu einem Katheterwechsel kam es während der stationären Behandlung nicht. Die Klägerin stellte der Beklagten für die stationäre Behandlung des Versicherten 2.984,82 Euro in Rechnung (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2009 <DRG> - L69B). Zu dieser DRG gelangte sie, indem sie nach dem in diesem Jahr geltenden ICD-10-GM als Hauptdiagnose T83.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt) kodierte und als Nebendiagnosen U80.4! (<…> oder mit nachgewiesener Resistenz gegen alle Beta-Laktam-Antibiotika [ESBL-Resistenz]) sowie N18.81 (Chronische Niereninsuffizienz, Stadium I). Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag und verrechnete später 1.526,68 Euro aufgrund von Stellungnahmen des MDK mit anderen unstreitigen Forderungen der Klägerin. Abzurechnen sei die geringer vergütete DRG L63F nach Maßgabe der Hauptdiagnose N30.0 (Akute Zystitis) bzw. N39.0 (Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet).
Das Sozialgericht hatte die Beklagte zur Zahlung von 1.526,68 Euro nebst Zinsen verurteilt, das Landessozialgericht hatte die dagegen gerichtete Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Nach dem Wortlaut, ergänzt um systematische Erwägungen, sei T83.5 gegenüber N30.0 der spezifischere Kode. Bei dem liegenden suprapubischen Katheter handele es sich um eine Prothese, ein Implantat oder Transplantat iS von T83.5.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung der Vorschriften zur Kodierung der Hauptdiagnose nach der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR 2009) D002f und von ICD-10-GM (2009) T83.5.

Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 20.05. und 26.05.2020



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