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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:08.05.2020
Entscheidungsdatum:07.05.2020
Aktenzeichen:B 3 KS 3/18 R, B 3 KS 3/18 R, B 3 KR 7/19 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 37 SGB 5, § 13 SGB 5, § 33 SGB 5, Art 3 GG, § 14 SGB 9 2018, § 53 SGB 12, § 3 KSVG, § 36a KSVG, § 15 SGB 4, § 25 KSVG, § 15 EStG, § 1 KSVG, § 2 KSVG, § 2 EStG, § 24 KSVG

Terminbericht des BSG Nr. 13/20 zur gesetzlichen Krankenversicherung und Künstlersozialversicherung

 

Der 3. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 07.05.2020, in der er über zwei Revisionen aus der gesetzlichen Krankenversicherung sowie über eine Revision aus der Künstlersozialversicherung zu entscheiden hatte.

1. B 3 KR 4/19 R
SG Dessau-Roßlau, Urt. v. 14.06.2017 - S 21 KR 123/16
LSG Halle (Saale), Beschl. v. 31.01.2018 - L 6 KR 56/17

Die im Jahr 1953 geborene Klägerin (Grad der Behinderung - GdB- 100; Merkzeichen B, G, H) ist bei der beklagten Krankenkasse versichert. Sie lebt in einer stationären Einrichtung der Behindertenhilfe. Die behandelnde Ärztin verordnete der Klägerin am 20. und 25.01.2016 als Leistungen der häuslichen Krankenpflege (HKP) das einmal tägliche Anziehen von Kompressionsstrümpfen für die Zeit vom 01.02.2016 bis 02.02.2017. Die Anträge der Klägerin auf Kostenübernahme der häuslichen Krankenpflege lehnte die Beklagte ab. Es handele sich um einfachste, medizinisch notwendige Leistungen der Behandlungspflege, die von der Einrichtung der Behindertenhilfe und nicht von der Beklagten zu erbringen seien.
Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Zwar sei das Wohnheim, in dem die Klägerin lebe, ein geeigneter Ort für die Erbringung von häuslichen Krankenpflege i.S.v. § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Allerdings sei der Anspruch beschränkt, weil die Einrichtung zur Erbringung medizinischer Behandlungspflege verpflichtet sei, wenn sie diese aufgrund sächlicher und personeller Ausstattung selbst erbringen könne (Hinweis auf BSG, Urt. v. 25.02.2015 - B 3 KR 11/14 R - BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 13). Da das BSG in seinem Urteil das An- und Ausziehen von Thrombosestrümpfen den einfachsten Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege zugeordnet habe, müsse damit auch das Anziehen von Kompressionsstrümpfen der Klasse II gemeint sein. Nach der HKP-Richtlinie seien Kompressionsstrümpfe nur bei Versicherten mit schweren gesundheitlichen Einschränkungen verordnungsfähig. Daraus folge, dass ansonsten jeder Laie in der Lage sei, sich Kompressionsstrümpfe anzuziehen. Dem stehe der zwischen der Klägerin und dem Heimträger abgeschlossene Wohn- und Betreuungsvertrag nicht entgegen, obwohl danach die Behandlungspflege ausgeschlossen sei; die Verpflichtung des Wohnheims dazu ergebe sich aus vorrangigem Recht.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 37 Abs. 2 SGB V. Das Anziehen von Kompressionsstrümpfen stelle keine "einfachste Maßnahme" der Behandlungspflege im Sinne der Rechtsprechung des BSG dar. Daher sei die begehrte Leistung auch nicht von Einrichtungen der Eingliederungshilfe zu erbringen, wenn die Einrichtung ihrer Zweckbestimmung nach nicht selbst dafür ausgestattet sei, das fachgerechte Anziehen von ärztlich verordneten Kompressionsstrümpfen zu leisten. Aus der angeführten BSG-Rechtsprechung lasse sich keine Gleichsetzung des Anziehens von Kompressionsstrümpfen mit Thrombosestrümpfen herleiten.

Die Revision der Klägerin war im Sinne der Aufhebung des Beschlusses des Landessozialgerichts und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet.

Das BSG konnte auf der Grundlage der bisherigen Feststellungen des Landessozialgerichts nicht beurteilen, ob die Klägerin Anspruch auf Kostenübernahme für häusliche Krankenpflege (§ 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V) beim Anziehen von Kompressionsstrümpfen gegen die Beklagte hat oder ob die Einrichtung der Behindertenhilfe, in der die Klägerin lebt, diese Sachleistung als einfachste Maßnahme der Behandlungspflege selbst zu erbringen hatte. Der Ansicht des Landessozialgerichts, dass das Anziehen von Kompressionsstrümpfen mit dem von Thrombosestrümpfen gleichzusetzen sei, ist nicht zu folgen. Diese pauschale Schlussfolgerung kann weder dem Urteil des BSG vom 25.02.2015 (B 3 KR 11/14 R - BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 13) entnommen werden noch entspricht sie der seinerzeit geltenden Häusliche Krankenpflege-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Dort wurde das An- und/oder Auskleiden von Antithrombose- und von Kompressionsstrümpfen der Kompressionsklasse I bei den Leistungen der "Grundpflege" im Bereich der Körperpflege (Nr. 4 der Leistungsbeschreibung) verortet, während das An- oder Ausziehen von Kompressionsstrümpfen mit den höheren Kompressionsklassen II bis IV (Nr. 31 der Leistungsbeschreibung) den Leistungen der "Behandlungspflege" zugeordnet war.

Welcher Leistungsträger den Anspruch auf Behandlungspflege zu erfüllen hatte, richtet sich entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen nach dem Aufgabenprofil, der Zweckrichtung, der personellen und sächlichen Ausstattung der Einrichtung (s. dazu BSG, Urt. v. 25.02.2015 - B 3 KR 11/14 R). Das Landessozialgericht wird daher unter Beiladung des Trägers der Einrichtung feststellen müssen, ob die der Klägerin verordnete Hilfe beim Anziehen der Kompressionsstrümpfe unter Berücksichtigung ihrer gesundheitlichen Einschränkungen und der Kompressionsklasse noch vom vorhandenen Personal des Wohnheims zu erbringen war, oder ob diese nur durch medizinisch bzw. pflegerisch ausgebildetes Personal fachgerecht erfolgen konnte.

2. B 3 KR 7/19 R
SG Hannover, Urt. v. 23.02.2017 - S 29 KR 10/13
LSG Celle-Bremen, Urt. v. 23.04.2018 - L 4 KR 148/17

Die im Jahr 1993 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin (GdB 100; Merkzeichen G und H) leidet an einer globalen Entwicklungsverzögerung, Gleichgewichtsstörung, Hüftdysplasie links und an einem statomotorischen Entwicklungsdefizit. Im Jahr 2012 wurde ihr ein Therapiedreirad-Tandem ärztlich verordnet, weil andernfalls eine Gesundheitsverschlechterung zu befürchten sei. Die Beklagte lehnte die beantragte Versorgung ab, weil das Hilfsmittel dem Freizeitausgleich diene und zur Erschließung des Nahbereichs der Wohnung der Klägerin mit Blick auf ihre vorhandene Gehfähigkeit nicht erforderlich sei; ggf. reiche dafür ein Schieberollstuhl aus.
Das dagegen angerufene Sozialgericht hat die Beklagte unter Aufhebung der ablehnenden Bescheide – nach zwischenzeitlicher Selbstbeschaffung des Spezialtherapierads – verurteilt, der Klägerin die von ihr aufgewandten Kosten von 7.697 Euro zu erstatten. Es hat sich hierfür auf ein von ihm eingeholtes Sachverständigengutachten gestützt. Das Hilfsmittel sei danach zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 2 SGB V) erforderlich; der Vorbeugung einer Behinderung diene ein Hilfsmittel auch, wenn sich eine bereits bestehende Behinderung zu verschlimmern drohe. Dem hat sich das Landessozialgericht angeschlossen und die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 33 Abs. 1 Satz 1 Var 2 SGB V. Das Landessozialgericht habe die Rechtsprechung des BSG zum Anspruch auf Hilfsmittelversorgung unberücksichtigt gelassen. Dies gelte sowohl in Bezug auf Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung als auch zum mittelbaren Behinderungsausgleich (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var 1 und 3 SGB V). Danach müsse ein von den Krankenkassen zu gewährendes Hilfsmittel für den Versicherten unentbehrlich und unvermeidlich sein und dürfe nur einen Basisausgleich der Behinderung bieten. Diese Begrenzungen müssten auch auf die – hier einschlägige – Hilfsmittelversorgung zum Zweck der Vorbeugung einer drohenden Behinderung übertragen werden. Hier komme Krankengymnastik als ausreichende Versorgung in Betracht.

Die Revision der Beklagten war im Sinne der Aufhebung der Entscheidung des Landessozialgerichts und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet.

Das BSG konnte nach den bisherigen Tatsachenfeststellungen des Landessozialgerichts nicht abschließend entscheiden, ob die Klägerin einen Kostenerstattungsanspruch für das selbstbeschaffte Spezialtherapierad hat. Als Rechtsgrundlage sieht § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V einen Kostenerstattungsanspruch vor, wenn die Krankenkasse eine Sachleistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung notwendige Kosten entstanden sind. Entgegen der Ansicht der Vorinstanzen kommt hier ein Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit dem Spezialtherapierad als Hilfsmittel zur "Vorbeugung einer drohenden Behinderung" im Sinne der zweiten Variante von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht in Betracht. Ein Hilfsmittel ist erforderlich, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen, wenn ein konkretes Behinderungsrisiko besteht. Bei einer – wie hier – bereits bestehenden Behinderung dient das Hilfsmittel (nur) zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung, wenn mit dessen Einsatz im Schwerpunkt die Verschlimmerung der vorhandenen Behinderung oder das Hinzutreten einer wertungsmäßig neuen Behinderung verhütet wird. Dazu dient das Hilfsmittel hier nach den Tatsachenfeststellungen des Landessozialgerichts nicht.

Indes kommt ein Anspruch nach der dritten Variante von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V (= Versorgung mit dem Hilfsmittel zum Ausgleich einer bereits bestehenden Behinderung) in Betracht. Dem Behinderungsausgleich dient ein Hilfsmittel, wenn es seinem Zweck entsprechend die Auswirkungen der Behinderung beseitigt oder mindert und damit der Befriedigung der allgemeinen Grundbedürfnisse des täglichen Lebens dient. Das in der Rechtsprechung des Senats anerkannte Grundbedürfnis der zumutbaren Erschließung des Nahbereichs der Wohnung mit einem Hilfsmittel darf dabei nicht zu eng gefasst werden in Bezug auf die Art und Weise, wie sich Versicherte den Nahbereich zumutbar und in angemessener Weise erschließen. Dies folgt aus den Teilhabezielen des SGB IX und aus dem verfassungsrechtlichen Benachteiligungsverbot des Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG als Grundrecht und objektive Wertentscheidung i.V.m. dem Recht auf persönliche Mobilität nach Art. 20 UN-Behindertenrechtskonvention. Der Senat sieht sich hierbei im Einklang mit der Rechtsprechung des BVerfG zum Paradigmenwechsel, den Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG mit sich gebracht hat, und der Menschen mit Behinderungen ermöglichen soll, so weit wie möglich ein selbstbestimmtes und selbständiges Leben zu führen (zuletzt BVerfG, Beschl. v. 30.01.2020 - 2 BvR 1005/18). Der Anspruch auf ein Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich ist danach nicht von vornherein auf eine Minimalversorgung beschränkt. Vielmehr kommt ein Anspruch auf Versorgung bereits in Betracht, wenn das Hilfsmittel wesentlich dazu beitragen oder zumindest maßgebliche Erleichterung bringen würde, Versicherten auch nur den Nahbereich im Umfeld der Wohnung (z.B. bei Einkäufen oder Arzt- und Apothekenbesuchen) in zumutbarer Weise zu erschließen. Über das Vorliegen der Voraussetzungen dieses Anspruchs konnte der Senat auf der Grundlage der bisherigen Tatsachenfeststellungen nicht abschließend entscheiden. Es fehlen insbesondere Feststellungen dazu, auf welche Art und Weise sich die Klägerin den Nahbereich ihrer Wohnung tatsächlich mit und ohne Hilfe anderer erschließen konnte.

Hinzuweisen ist noch darauf, dass die Beklagte über den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch auch unter dem Gesichtspunkt einer aufgedrängten Zuständigkeit nach § 14 SGB IX a.F. zu entscheiden hatte. Ob vorliegend ein Anspruch nach dem Eingliederungshilferecht (§§ 53 ff. SGB XII a.F.) als Leistung zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft in Betracht kommt, ist bislang nicht geprüft worden.

3. B 3 KS 3/18 R
SG Berlin, Urt. v. 29.05.2018 - S 198 KR 1982/16

Der Kläger war seit März 2000 als selbstständiger Publizist für die "L. GbR" tätig. Die beklagte Künstlersozialkasse hatte insoweit die Rentenversicherungspflicht mit Anspruch auf Beitragszuschüssen zu den Aufwendungen zur Kranken- bzw Pflegeversicherung nach dem KSVG festgestellt. Zum 01.07.2015 wurde die GbR in die "L. GmbH & Co. KG" umgewandelt: Der Kläger und der zweite geschäftsführende Mitgesellschafter der aufgelösten GbR wurden Kommanditisten der KG; Komplementärin der GmbH & Co KG wurde die "L. K. GmbH", deren geschäftsführende Gesellschafter wiederum der Kläger und der frühere Mitgesellschafter sind. Der Kläger zeigte der Beklagten die Änderungen an und teilte mit, dass er keine anderen Zahlungen als diejenigen aus seiner Gesellschafterstellung erhalte; er übe Tätigkeiten der Texterstellung und -redaktion, Skriptkonzeption und -erstellung sowie die Konzeption und Umsetzung von Buchveröffentlichungen aus (zu 80%) sowie Tätigkeiten im Controlling und in der Personalverwaltung. Die Beklagte stellte daraufhin das Ende der Versicherungspflicht und der Beitragszuschussberechtigung nach dem KSVG zum 31.03.2016 fest, da der Kläger keine Einkünfte aus einer publizistischen Tätigkeit mehr erhalte, sondern lediglich aufgrund seiner Gesellschafterstellung.
Auf die hiergegen gerichtete Klage hat das Sozialgericht hat den Bescheid und Widerspruchsbescheid der Beklagten aufgehoben: Die Umwandlung der GbR in eine GmbH & Co KG habe zu keiner Änderung der Versicherungspflicht des Klägers geführt, da er selbstständiger Publizist geblieben sei. Er beschäftige keine Arbeitnehmer und übe die publizistische Tätigkeit weiterhin erwerbsmäßig aus. Für ein Arbeitseinkommen aus selbstständiger publizistischer Tätigkeit reiche ein lediglich mittelbarer Zusammenhang zu den erzielten Einnahmen aus (Hinweis auf BSG, Urt. v. 21.07.2011 - B 3 KS 5/10 R - BSGE 109, 1 = SozR 4-5425 § 1 Nr. 2). Nach § 3 Abs. 1 Satz 1, § 36a KSVG i.V.m. § 15 SGB IV genüge es, wenn das Arbeitseinkommen im weitesten Sinne eine Gegenleistung für das zur Verfügung stellen der Arbeitskraft sei. Dadurch werde die volle Parallelität von Einkommensteuerrecht und Sozialversicherungsrecht gewährleistet. Für ihre gegenteilige Ansicht könne sich die Beklagte nicht auf das Urteil des BSG vom 02.04.2014 ( B 3 KS 3/12 R - SozR 4-5425 § 25 Nr. 8) berufen. Denn das erzielte Arbeitseinkommen sei mit dem "für künstlerische oder publizistische Werke oder Leistungen" gezahlten Entgelt i.S.v. § 25 Abs. 1 Satz 1 KSVG nicht vergleichbar. Maßgebend für den Versichertenstatus sei ein weites Verständnis über das Vorliegen von Arbeitseinkommen i.S.d. § 3 Abs. 1 KSVG. Dazu zählten auch Einkünfte aus Gewerbebetrieb wie Gewinnanteile, die ein Kommanditist als Mitunternehmer i.S.v. § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 EStG erziele.
Mit ihrer Sprungrevision rügt die Beklagte die Verletzung von §§ 1, 2 KSVG. Sie stützt sich auf das Urteil des BSG vom 02.04.2014 ( B 3 KS 3/12 R), wonach Gewinnzuweisungen an die Gesellschafter einer KG, die aus deren gesellschaftsrechtlicher Stellung resultierten, keine "Entgelte für künstlerische Leistungen" i.S.v. § 25 KSVG seien. Das gelte auch, wenn der Gewinn der Gesellschaft ganz oder überwiegend aus einer künstlerischen Tätigkeit resultiere. Zu Unrecht habe sich das Sozialgericht daher auf das Urteil des BSG vom 21.07.2011 gestützt. Gewinnzuweisungen seien finanzielle Vorteile ohne Gegenleistungscharakter. Daher fehle es auch an dem sozialen Schutzbedürfnis für die Einbeziehung in die Versicherungspflicht nach dem KSVG.

Die Sprungrevision der Beklagten hatte vor dem BSG keinen Erfolg.

Nach Auffassung des BSG hat das Sozialgericht den Bescheid der Beklagten zu Recht aufgehoben, mit dem die Rentenversicherungspflicht und die Beitragszuschussberechtigung zur Kranken- und Pflegeversicherung des Klägers in der Künstlersozialversicherung (KSV) beendet werden sollte. Die Änderung der Gesellschaftsform des Unternehmens von der GbR in eine GmbH & Co KG führte nicht zur Änderung der Versicherungspflicht des Klägers in der KSV. Nach den bindenden Feststellungen des Sozialgerichts setzte der Kläger seine erwerbsmäßige Tätigkeit als selbständiger Publizist oberhalb der Geringfügigkeitsgrenze fort. Als geschäftsführender (Mit-)Gesellschafter der Komplementär-GmbH zu gleichen Teilen und als Kommanditist übte er (auch kapitalmäßig) maßgebenden Einfluss auf die Gesellschaft aus. Die steuerrechtliche Einordnung der Gewinnentnahmen des Klägers als Einkünfte aus Gewerbebetrieb stellt den notwendigen mittelbaren Zusammenhang zum Arbeitseinkommen aus selbständiger Tätigkeit her. § 15 SGB IV konkretisiert das Arbeitseinkommen systemübergreifend auch i.S.v. § 3 Abs. 1 Satz 1 KSVG und verweist auf die einkommensteuerrechtliche Bewertung. Einkünfte aus Gewerbebetrieb i.S.v. § 2 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 EStG sind auch Gewinnanteile der Gesellschafter einer KG, bei der der Gesellschafter als Unternehmer (Mitunternehmer) des Betriebes nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 EStG anzusehen ist. Das ist nach den Feststellungen des Sozialgerichts hier der Fall. Diesem Ergebnis steht die Senatsrechtsprechung vom 02.04.2014 (B 3 KS 3/12 R - SozR 4-5425 § 25 Nr 8) nicht entgegen. Dieses Urteil ist nicht zur persönlichen Versicherungspflicht eines Künstlers oder Publizisten nach §§ 1 bis 3 KSVG ergangen, sondern zur Frage, welche Unternehmen als Kunstverwerter nach § 24 KSVG aufgrund typisierender Betrachtungsweise der Künstlersozialabgabepflicht unterliegen und welche Entgelte für künstlerische oder publizistische Werke oder Leistungen der Bemessung der Künstlersozialabgabe nach § 25 KSVG zugrunde zu legen sind. Die Versicherungspflicht und die Abgabepflicht folgen aber unterschiedlichen Regelungskonzepten im KSVG.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 21.04. und 07.05.2020



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