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Gericht/Institution:SG Detmold
Erscheinungsdatum:02.03.2020
Entscheidungsdatum:21.12.2018
Aktenzeichen:S 24 KR 1031/17
Quelle:juris Logo

Stationäre Behandlung bei Untergewicht wegen erhöhten Operationsrisikos

 

Das SG Detmold hat in dem Fall einer erheblich untergewichtigen Patientin entschieden, dass eine stationäre Behandlung wegen des erhöhten Operationsrisikos medizinisch erforderlich war.

Vom 30.01.2015 bis 31.01.2015 wurde die erheblich untergewichtige Versicherte der Beklagten im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Der BMI lag bei 16,7 kg/m2. Sie litt an Unterbauchbeschwerden hervorgerufen durch Verwachsungen. Die Ärzte nahmen eine laparoskopische Adhäsiolyse (ein operatives Lösen von Verwachsungen) vor. Die Kosten hierfür i.H.v. 1.934,26 Euro wurden zunächst von der Krankenkasse beglichen, nach einer Prüfung durch den MDK aber zurückgefordert und später mit einem Vergütungsanspruch der Klägerin für die Behandlung eines anderen Versicherten der Beklagten verrechnet.

Das SG Detmold hat einen Rückforderungsanspruch der beklagten Krankenkasse auf Rückzahlung bereits gezahlter Vergütung verneint.

Nach Auffassung des Sozialgerichts war die Verrechnung nicht zulässig, da die Krankenkasse die Vergütung nicht zurückfordern durfte. Auch wenn es sich bei der Operation um eine Leistung handele, die nach dem Vertrag für ambulantes Operieren im Krankenhaus (AOP-Vertrag) sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden könne, sei aus Sicht des Sozialgerichts nach Einholung eines Gutachtens auf gynäkologischem Fachgebiet eine stationäre Behandlung medizinisch erforderlich gewesen. Wegen des erheblichen Untergewichts der Versicherten habe sich ein nicht zu unterschätzendes Komplikationsrisiko ergeben, dem nur durch eine stationäre Planung und Durchführung der Operation habe begegnet werden können. Auch wenn das Krankenhaus diesen Gesichtspunkt nicht ausdrücklich als Grund für die primär stationäre Planung der Behandlung genannt habe, sei entscheidend wie sich die Verhältnisse aus der Sicht der behandelnden Ärzte im Zeitpunkt der Aufnahme der Versicherten darstellten. Bei untergewichtigen Patienten bestehe nach der Einschätzung des Sachverständigen ein signifikant (1,48-fach) erhöhtes Mortalitätsrisiko gegenüber Normalgewichtigen. Ebenso steige das Risiko für Lungenerkrankungen und septische Komplikationen während und nach Operationen. Das SG Detmold schloss sich dieser Einschätzung an, zumal sich der MDK mit diesem Gesichtspunkt nicht auseinandergesetzt habe.

Das Urteil ist nicht rechtskräftig (Berufungsaktenzeichen: L 10 KR 106/19).

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilung des SG Detmold v. 02.03.2020



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