Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:20.11.2019
Entscheidungsdatum:19.11.2019
Aktenzeichen:B 1 KR 13/19 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 39 SGB 5, § 109 SGB 5

Anspruch eines Akutkrankenhauses auf Vergütung bei Reha-Patient

 

Das BSG hat entschieden, dass ein Akutkrankenhaus Anspruch auf Vergütung hat, wenn es einen Versicherten, der nur noch stationärer medizinischer Reha-Leistungen bedarf, so lange stationär weiterbehandelt, bis er einen Reha-Platz erhält.

Die klagende Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten ab 07.12.2009 wegen einer chronisch-obstruktiven Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation stationär. Die Beklagte bewilligte auf den durch die Klägerin veranlassten Antrag (30.12.2009) eine stationäre Anschlussheilbehandlung als Leistung zur medizinischen Rehabilitation in der Lungenfachklinik in Pfronten (07.01.2010) und informierte die Klägerin, der Versicherte werde dort ab 27.01.2010 aufgenommen. Die Klägerin entließ den Versicherten an diesem Tag zur nahtlosen Aufnahme in der Reha-Einrichtung. Sie berechnete und erhielt von der Beklagten insgesamt 36.244,01 Euro (Fallpauschale, weitere Vergütungsbestandteile nebst einem tagesbezogenen Entgelt für zehn Tage vom 17. - 26.01.2010 wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer - OGVD). Die Beklagte forderte später vergeblich 10.483,32 Euro zurück: Krankenhausbehandlung sei jedenfalls ab dem 17.01.2010 nicht mehr erforderlich gewesen. Die Beklagte rechnete 10.483,32 Euro gegenüber unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin für die Behandlung anderer Versicherter auf.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte zur Zahlung dieses Betrags nebst Zinsen verurteilt. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Die Aufrechnung sei ins Leere gegangen. Die Beklagte habe keinen Erstattungsanspruch. Der von der Klägerin geltend gemachte Vergütungsanspruch für die Behandlung des Versicherten stehe ihr zu. Der Versicherte habe bei Erreichen der OGVD weder nach Hause entlassen noch einer Kurzzeitpflegeeinrichtung noch einer nicht auf Lungenkrankheiten spezialisierten Reha-Einrichtung anvertraut werden können. In diesem Sinne sei die stationäre Behandlung weiterhin aus medizinischen Gründen erforderlich gewesen, auch wenn der Versicherte schon vor Erreichen der OGVD in die Reha-Einrichtung hätte verlegt werden können, sofern ein Behandlungsplatz zur Verfügung gestanden hätte. Das Verhalten der Beklagten sei im Übrigen treuwidrig.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von §§ 39, 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V.

Das BSG hat die Revision der klagenden Krankenkasse zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG trägt der Reha-Träger die Kosten, wenn ein Krankenhaus einen Versicherten weiterbehandelt, der aus medizinischen Gründen nicht mehr stationärer Krankenhausbehandlung bedarf, sondern nur noch stationärer medizinischer Reha, aber jedenfalls stationärer medizinischer Versorgung. Die Rechtsgrundsätze über ärztliche Notfallversorgung gelten entsprechend, wenn Versicherte Anspruch auf stationäre medizinische Reha haben, aber nicht zeitgerecht erhalten. Dies schließe die unbewusste Regelungslücke in SGB V und SGB IX hinsichtlich stationärer medizinischer Reha im Notfall. Behandele ein nicht zur stationären medizinischen Reha zugelassenes Krankenhaus einen krankenversicherten Patienten, der nur noch stationärer medizinischer Reha-Leistungen bedürfe, so lange stationär weiter, bis er einen Reha-Platz erhält, habe es gegen den Reha-Träger für die Dauer der Notfallbehandlung Anspruch auf Vergütung nach denselben Grundsätzen, die für zugelassene Krankenhäuser gelten. Es könne dem Krankenhaus nicht zugemutet werden, anstelle seiner durch den Versorgungsauftrag bestimmten Leistungsstruktur im Notfall hiervon abweichende spezifische stationäre medizinische Reha-Leistungen anzubieten. Die Klägerin handelte als nicht zugelassener Reha-Leistungserbringer im Notfall, da kein zugelassener Leistungserbringer für die unmittelbar im Anschluss an die Krankenhausbehandlung erforderliche Leistung verfügbar gewesen sei.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilung des BSG Nr. 54/2019 v. 19.11.2019


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