Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:19.11.2019
Entscheidungsdatum:19.11.2019
Aktenzeichen:B 1 KR 10/19 R, B 1 KR 6/19 R, B 1 KR 33/18 R, B 1 KR 13/19 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 242 BGB, § 12 SGB 5, § 70 SGB 5, § 109 SGB 5, § 275 SGB 5, § 2 SGB 5, § 7 KHEntgG, § 17b KHG, § 39 SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 52/19 zur gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 19.11.2019, in der er in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung über vier Revisionen auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden hatte.

1. B 1 KR 10/19 R
SG Hamburg, Urt. v. 10.04.2017 - S 21 KR 2381/13
LSG Hamburg, Urt. v. 24.01.2019 - L 1 KR 46/17

Die Klägerin behandelte in ihrem für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhaus den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten stationär vom 26. bis 28.04.2009 wegen einer chronischen Infektion der Herzschrittmachertasche. Sie kodierte u.a. die Prozedur nach dem 2009 geltenden Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-378.a0 (Einsatz eines Excimer- Lasers) und berechnete hierfür einschließlich Zu- und Abschlägen 5.001,43 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2009 <DRG> F18A - Revision eines Herzschrittmachers oder Kardioverters / Defibrillators <AICD> ohne Aggregatwechsel, Alter < 16 Jahre oder mit äußerst schweren CC, mit komplexem Eingriff – i.H.v. 8.933,13; Verlegungsabschlag i.H.v. 4.164 Euro; Schlussrechnung vom 11.05.2009). Die Beklagte zahlte lediglich 4.654,41 Euro, da die Aufnahme des Versicherten bereits einen Tag vor der durchgeführten Operation nicht medizinisch begründet gewesen sei. Die Klägerin erteilte erst mehr als vier Jahre später eine neue Schlussrechnung, mit der sie die Verweildauer um einen Tag kürzte, aber erfolglos ein Zusatzentgelt für den Einsatz eines Excimer-Lasers forderte.
Das Sozialgericht hatte die Klage auf Zahlung weiterer 3.184,75 Euro abgewiesen. Das Landessozialgericht hat die Berufung zurückgewiesen: Die weder im laufenden noch im nachfolgenden vollen Haushaltsjahr geltend gemachte Nachforderung sei verwirkt. Die fehlende Kodierung des Zusatzentgelts stelle keinen offensichtlichen und ins Auge springenden Fehler dar. Ein solcher müsse sich aus der Rechnung selbst ergeben und nicht erst durch einen Abgleich mit anderen übermittelten Daten.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 242 BGB.

Das BSG hat die Revision der klagen Krankenhausträgerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG stand der Klägerin wegen der stationären Behandlung des Versicherten kein weiterer Vergütungsanspruch auf der Grundlage einer um einen Tag gekürzten Verweildauer aber unter Einbeziehung eines Zusatzentgelts für den Einsatz eines Excimer-Lasers gemäß der korrigierten Schlussrechnung vom 13.11.2013 zu. Dieser streitgegenständliche weitere Vergütungsanspruch ist verwirkt, nachdem die Klägerin eine Nachforderung weder im laufenden noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der Krankenkasse geltend machte. Die ursprüngliche Schlussrechnung war nicht unschlüssig. Die fehlende Kodierung des Zusatzentgelts für den Einsatz eines Excimer-Lasers sprang auch unter Berücksichtigung der Behandlungsdaten nicht offensichtlich ins Auge. Die Divergenz zwischen Rechnung und den übermittelten Behandlungsdaten begründete nur ein Aufgreifkriterium für eine weitergehende Prüfung, zu der die Beklagte nicht verpflichtet war, sprang aber nicht "ins Auge". Es bedurfte zusätzlicher spezieller Kenntnisse über die krankenhausindividuelle Vereinbarung eines Zusatzentgelts für den Einsatz eines Excimer-Lasers, um den Abrechnungsfehler der Klägerin zu erkennen.

2. B 1 KR 6/19 R
SG Hamburg, Urt. v. 19.06.2018 - S 56 KR 1970/14
LSG Hamburg, Urt. v. 15.11.2018 - L 1 KR 68/18

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus des Beklagten behandelte die bei der klagenden Krankenkasse Versicherte zunächst vom 13. bis 20.01.2012 stationär wegen einer verdächtigen Raumforderung im rechten Lungenoberlappen, die mittels Keilresektion entfernt wurde (16.01.2012). Das pathologische Gutachten ergab am ehesten ein primäres Lungenkarzinom (18.01.2012). Der Beklagte entließ die Versicherte am Morgen des 20.01.2012. Die Immunhistologie bestätigte die Diagnose am Abend des 20.01.2012. Die Beklagte nahm die Versicherte am 24.01.2012 wieder auf, um nun den rechten Oberlappen nebst Lymphknoten ihrer Lunge operativ zu entfernen (stationär bis 01.02.2012). Der Beklagte berechnete für die erste Behandlung 5.706,81 Euro nach DRG (2012) E06C (Andere Lungenresektionen, Biopsie an Thoraxorganen und Eingriffe an Thoraxwand, Pleura und Mediastinum ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre) und für die zweite Behandlung 8.584,51 Euro nach DRG E05B (Andere große Eingriffe am Thorax ohne äußerst schwere CC, bei bösartiger Neubildung). Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hielt lediglich die DRG E05B für berechtigt. Die zwischenzeitliche Entlassung sei nicht medizinisch begründet gewesen. Die Klägerin forderte den Beklagten vergeblich auf, die zunächst geleistete Überzahlung (5706,81 Euro) zurückzuzahlen. Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung oder eine Beurlaubung hätten nicht vorgelegen. Die weitere Behandlungsplanung habe bei Entlassung vom noch unbekannten Ergebnis der histologischen Gewebeuntersuchung abgehangen.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V sowie von § 1 Abs. 7 Satz 5 FPV 2012.

Das BSG hat auf die Revision der klagenden Krankenkasse den beklagten Krankenhausträger zur Zahlung von 5.706,81 Euro nebst Zinsen verurteilt.

Nach Auffassung des BSG begrenzt das Wirtschaftlichkeitsgebot den Vergütungsanspruch auf lediglich 8.584,51 Euro. Der Beklagte musste bei Behandlung der Versicherten prüfen, ob verschiedene gleich zweckmäßige und notwendige Behandlungsmöglichkeiten bestanden. In Betracht kam hier statt der zwischenzeitlichen Entlassung der Versicherten die Beurlaubung oder ununterbrochene Fortsetzung der stationären Behandlung bis zum Vorliegen des zeitnah zu erwarteten histologischen Befundes und der dann wenige Tage später durchgeführten Operation. Hiergegen sprachen nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des Landessozialgerichts keine medizinischen Gründe.

3. B 1 KR 33/18 R
SG Oldenburg, Urt. v. 20.06.2016 - S 62 KR 38/15
LSG Celle-Bremen, Urt. v. 30.01.2018 - L 16 KR 383/16

Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vollstationär vom 06. bis 10.05.2012 und berechnete hierfür 3.072,66 nach DRG J21Z (Andere Hauttransplantation oder Debridement mit Lymphknotenexzision oder schweren CC). Die Beklagte beglich die Forderung zunächst vollständig, verrechnete jedoch einen Betrag von 867,77 Euro aufgrund einer Stellungnahme des MDK mit unstreitigen Behandlungsfällen der Klägerin: Da sich eine lokale Lappenplastik nicht aus dem Operationsbericht ergebe, sei der Behandlungsfall der DRG J04B (Eingriffe an der Haut der unteren Extremität außer bei Ulkus oder Infektion / Entzündung, Alter < 70 Jahre ohne CC) zuzuordnen. Auf die MDK-Stellungnahme übersandte die Klägerin der Beklagte einen um die Wundrandmobilisation ergänzten Operationsbericht. Anders als das Sozialgericht hatte das Landessozialgericht die Beklagte zur Zahlung von 867,77 Euro nebst Zinsen verurteilt: Die Klägerin habe die Voraussetzungen des OPS-Kodes 5-903.5e durch den ergänzten Operationsbericht nachvollziehbar dargelegt.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs. 4 Satz 3 und § 275 Abs. 1 Nr. 1 und Abs. 1c Satz 1 und 2 SGB V, § 7 KHEntgG und § 17b KHG sowie des Beschleunigungsgrundsatzes und des Gebots der Wirtschaftlichkeit.

Das BSG hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen. Die Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs der klagenden Krankenhausträgerin waren in der geforderten und beglichenen Höhe erfüllt. In die Prüfung der Abrechnung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit war der ergänzte Operationsbericht einzubeziehen. Anders als bei Ausschlussfristen wie in der später geltenden PrüfvV existiert für den betroffenen Behandlungsfall keine gesetzliche oder vertragliche Grundlage, nach der das Krankenhaus im Rechtsstreit über eine weder verjährte noch verwirkte Vergütungsforderung mit tatsächlichem Vorbringen nach Ablauf bestimmter Fristen ausgeschlossen wäre.

4. B 1 KR 13/19 R
SG Augsburg, Urt. v. 16.02.2017 - S 12 KR 553/14
LSG München, Urt. v. 28.06.2018 - L 4 KR 509/17

Die klagende Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten ab 07.12.2009 wegen einer chronisch-obstruktiven Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation stationär. Die Beklagte bewilligte auf den durch die Klägerin veranlassten Antrag (30.12.2009) eine stationäre Anschlussheilbehandlung als Leistung zur medizinischen Rehabilitation in der Lungenfachklinik in Pfronten (07.01.2010) und informierte die Klägerin, der Versicherte werde dort ab 27.01.2010 aufgenommen. Die Klägerin entließ den Versicherten an diesem Tag zur nahtlosen Aufnahme in der Reha-Einrichtung. Sie berechnete und erhielt von der Beklagten insgesamt 36.244,01 Euro (Fallpauschale, weitere Vergütungsbestandteile nebst einem tagesbezogenen Entgelt für zehn Tage vom 17. - 26.01.2010 wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer - OGVD). Die Beklagte forderte später vergeblich 10.483,32 Euro zurück: Krankenhausbehandlung sei jedenfalls ab dem 17.01.2010 nicht mehr erforderlich gewesen. Die Beklagte rechnete 10.483,32 Euro gegenüber unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin für die Behandlung anderer Versicherter auf.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte zur Zahlung dieses Betrags nebst Zinsen verurteilt. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Die Aufrechnung sei ins Leere gegangen. Die Beklagte habe keinen Erstattungsanspruch. Der von der Klägerin geltend gemachte Vergütungsanspruch für die Behandlung des Versicherten stehe ihr zu. Der Versicherte habe bei Erreichen der OGVD weder nach Hause entlassen noch einer Kurzzeitpflegeeinrichtung noch einer nicht auf Lungenkrankheiten spezialisierten Reha-Einrichtung anvertraut werden können. In diesem Sinne sei die stationäre Behandlung weiterhin aus medizinischen Gründen erforderlich gewesen, auch wenn der Versicherte schon vor Erreichen der OGVD in die Reha-Einrichtung hätte verlegt werden können, sofern ein Behandlungsplatz zur Verfügung gestanden hätte. Das Verhalten der Beklagten sei im Übrigen treuwidrig.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von §§ 39, 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V.

Die Revision der beklagten Krankenkasse ist vor dem BSG erfolglos geblieben.

Nach Auffassung des BSG haben die Vorinstanzen im Ergebnis zu Recht die Beklagte zur Zahlung von 10.483,32 Euro verurteilt. Die klagende Krankenhausträgerin hat Anspruch auf Vergütung der vollstationären Behandlung des Versicherten vom 17. bis 26.01.2010 als Notfall-Reha-Behandlung in dieser Höhe. Wird ein in der GKV versicherter Patient als Notfall in ein nicht zugelassenes Krankenhaus aufgenommen, so wird dieses für die Dauer der Notfallbehandlung in das öffentlich-rechtliche Naturalleistungssystem der GKV einbezogen und erbringt seine Leistungen nach denselben Grundsätzen, die für zugelassene Krankenhäuser gelten. Diese Rechtsgrundsätze gelten entsprechend auch in Notfällen, in denen Versicherte Anspruch auf stationäre medizinische Reha haben, aber nicht zeitgerecht erhalten. Dies schließt die unbewusste Regelungslücke in SGB V und SGB IX hinsichtlich stationärer medizinischer Reha im Notfall. Die Klägerin handelte als nicht zugelassener Reha-Leistungserbringer im Notfall, da kein zugelassener Leistungserbringer für die unmittelbar im Anschluss an die Krankenhausbehandlung erforderliche Leistung verfügbar war. Der Vergütungsanspruch richtet sich nach den Sätzen für Krankenhausvergütung gegen die Beklagte als Reha-Trägerin. Es kann dem Krankenhaus nicht zugemutet werden, anstelle seiner durch den Versorgungsauftrag bestimmten Leistungsstruktur im Notfall hiervon abweichende spezifische stationäre medizinische Reha-Leistungen anzubieten.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 12.11. und 19.11.2019


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