juris PraxisReporte

Leitsatz

Ein in den Jahren 2018/2019 nicht nach §§ 124, 125 SGB V zugelassener Physiotherapeut ist nicht abhängig beschäftigt, wenn er in einer nach dem SGB V zugelassenen Praxis gegen Mietzahlung für ein Zeitfenster einen fest vereinbarten Raum mit funktionsgerechter Ausstattung nutzt, in diesem ausschließlich Patienten behandelt, mit denen er selbst einen Behandlungsvertrag abschließt, die Termine selbst vereinbart, für die Patienten eine eigene Buchführung pflegt und im Übrigen nur für die Abrechnung mit den Kostenträgern die Zulassung und das Abrechnungsprogramm des Praxisinhabers nutzt, der im Gegenzug einen festgelegten Anteil der Vergütung einbehält.

Orientierungssatz zur Anmerkung

Allein der Umstand, dass ein nicht nach den §§ 124, 125 SGB V zugelassener Physiotherapeut in einer nach dem SGB V zugelassenen Praxis tätig wird, reicht nicht dafür aus, von einer abhängigen Beschäftigung auszugehen.

A.

Problemstellung

Welche Bedeutung hat für die Bestimmung des sozialversicherungsrechtlichen Status einer Physiotherapeutin als abhängig Beschäftigte oder selbstständig Tätige, dass ihr die Zulassung nach § 124 SGB V fehlt und sie deshalb ihre Patienten in einer zugelassenen Praxis behandelt und über diese abrechnet.

B.

Inhalt und Gegenstand der Entscheidung

Die Klägerin ist Physiotherapeutin ohne eigene Praxis. Sie behandelte vom 14.07.2018 bis 30.04.2019 gesetzlich und privat krankenversicherte Personen sowie Selbstzahler, mit denen sie selbst einen Behandlungsvertrag abgeschlossen hatte, unter anderem in den Praxisräumen der nach § 124 SGB V zur Versorgung zugelassenen Beigeladenen. Zwischen Klägerin und Beigeladener bestand ein Vertrag über eine „freie Mitarbeit“. Vereinbart war eine wöchentliche vierstündige Anmietung eines Behandlungsraumes mit Therapieliege und Stühlen sowie Mitnutzung der allgemeinen Einrichtungen (Wartezimmer, Sanitäranlagen). Die Beigeladene rechnete die von der Klägerin behandelten Patienten mit den Kostenträgern ab und leitete ein „Entgelt“ i.H.v. 72 v.H. der Vergütung für in der Praxis behandelte Versicherte und ein „Entgelt“ i.H.v. 80 v.H. nebst Wegegeld in voller Höhe an die Klägerin weiter; den Rest behielt sie für Raumkosten und Abrechnung. Die Klägerin war spezialisiert auf die bis dahin von der Beigeladenen nicht angebotenen Anwendungen der Bobath-Therapie und spezieller Beckenbodengymnastik bei Kindern.

Aufgrund des im März 2018 gestellten Antrags auf Statusfeststellung stellte die Beklagte mit Bescheiden einschließlich Widerspruchsbescheid eine am 01.03.2018 beginnende abhängige Beschäftigung der Klägerin mit Beginn der Versicherungspflicht in den Sozialversicherungen ab 14.07.2018 fest, da sie in den Betrieb der Beigeladenen eingegliedert sei.

Das Sozialgericht hob die Bescheide auf und stellte fest, dass die Klägerin nicht der Versicherungspflicht in der zwischenzeitlich am 30.04.2019 aufgegebenen Tätigkeit unterlegen habe. Der Umstand der fehlenden eigenen Zulassung reiche für die Annahme einer abhängigen Beschäftigung nicht aus.

Das LSG Schleswig hat die Berufung zurückgewiesen.

In den Jahren 2018/2019 hätten die Regelungen des Leistungs- und Leistungserbringerrechts nach dem SGB V nicht determiniert, dass der Physiotherapeut zu der Praxis in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis gestanden habe. Insoweit fehle den §§ 124 ff. SGB V eine „übergeordnete“ Wirkung auch bezogen auf die sozialversicherungs- und beitragsrechtliche Rechtslage der konkret tätig werdenden Personen. Solche regulatorischen Vorgaben könnten bei der Gewichtung der Indizien für die Abgrenzung abhängiger Beschäftigung von selbstständiger Tätigkeit berücksichtigt werden. Sie hätten jedoch Geltung für alle Physiotherapeuten, nicht nur für abhängig Beschäftigte. Nach den damals geltenden Rahmenbestimmungen gemäß § 125 SGB V hätten zugelassene Heilmittelerbringer Leistungen auch durch freie Mitarbeiter abrechnen können. Eine Abrechnung über den Praxisinhaber sei daher ein Indiz sowohl für die abhängige als auch für die selbstständige Tätigkeit gewesen. Ein Weisungsrecht des Praxisinhabers sei dem nicht zu entnehmen. Das sei auch Folge des Umstandes, dass, anders etwa als Behandlungen im Krankenhaus, Physiotherapeuten nicht arbeitsteilig, sondern ihre Leistungen allein erbrächten. Auch die anderen Umstände der klägerischen Tätigkeit stünden für eine Selbstständigkeit. Zwar sei die Klägerin in die Abrechnungsorganisation der Beigeladenen eingebunden gewesen, habe jedoch nur Patienten behandelt, mit denen sie einen Behandlungsvertrag abgeschlossen habe. Sie habe alle Termine selbst vereinbart, eine eigene Buchführung und Patientenkartei geführt und in angemieteten Räumen gegen Abzug eines Anteils der Umsätze behandelt. Laut Vereinbarung mit der Beigeladenen habe sie den Verlust bei fehlerhaften Verordnungen tragen müssen, untypisch für eine abhängige Beschäftigung.

C.

Kontext der Entscheidung

Ruft man in der Datenbank von juris sozialgerichtliche Rechtsprechung zum sozialrechtlichen Status von Physiotherapeuten bzw. Krankengymnasten auf, werden weit über 50 Entscheidungen angezeigt. Fast alle Landessozialgerichte haben sich mit dem sozialversicherungsrechtlichen Status dieses Berufsstandes befasst und sind dabei durchaus zu unterschiedlichen Bewertungen insbesondere hinsichtlich der Bedeutung der Zulassung zur Leistungserbringung nach § 124 SGB V gekommen. Das BSG hat über den Status eines Physiotherapeuten ohne eigene Zulassung letztmalig in seiner Entscheidung vom 24.03.2016 (B 12 KR 20/14 R - SozR 4-2400 § 7 Nr 29) geurteilt. Aktuellere Urteile liegen derzeit noch nicht vor, weil die Landessozialgerichte – überwiegend – die Revision „mangels Revisionsgründen“ nicht zuließen oder, etwa im Falle der Entscheidung des LSG Darmstadt (Urt. v. 25.07.2024 - L 1 BA 31/23), die vom Landessozialgericht zugelassene Revision nicht eingelegt wurde. Aus diesem Grund ist es positiv zu bewerten, dass der 8. Senat des LSG Stuttgart in neueren Entscheidungen (LSG Stuttgart, Urt. v. 14.02.2025 - L 8 BA 426/24 und LSG Stuttgart, Urt. v. 26.09.2025 - L 8 BA 3408/23) bei vergleichbaren Streitgegenständen die Revisionen zugelassen hatte und diese auch eingelegt wurden (anhängig unter Az. B 12 BA 2/25 R und B 12 BA 8/25 R).

Auch das LSG Schleswig hat in seiner Entscheidung auf die Rechtsprechung hingewiesen, nach der die Zulassung mit ihren regulatorischen Vorgaben des Leistungs- und Leistungserbringerrechts bei der Gewichtung der Abgrenzungsmerkmale berücksichtigt werden kann, selbst jedoch, jedenfalls für den entscheidungserheblichen Zeitraum, ihr keine besondere Bedeutung eingeräumt bzw. darin ein Merkmal sowohl für Selbstständigkeit als auch eine abhängige Beschäftigung gesehen.

Allerdings gehen sämtliche Entscheidungen von dem Grundsatz aus, dass die Tätigkeit eines nicht zugelassenen Physiotherapeuten in der Praxis eines zugelassenen Therapeuten durchaus auch selbstständig ausgeübt werden kann und schließen sich damit der Entscheidung des BSG vom 24.03.2016 an, nach der das Zulassungserfordernis für Heilmittelerbringer nicht bedingt, dass die für diese tätigen Personen sozialversicherungsrechtlich stets den Status als Beschäftigte innehaben müssen. Denn der Regelung des Leistungserbringungsrechts in § 124 Abs. 1 SGB V fehle eine über das Leistungs- und Leistungserbringerrecht der GKV hinausgehende „übergeordnete“ Wirkung auch bezogen auf die sozialversicherungs- und beitragsrechtliche Rechtslage in Bezug auf die konkret tätig werdenden Personen. Zugleich hat das BSG aber auch die Vorinstanz insoweit bestätigt, als Regelungen des Leistungserbringerrechts der GKV bei der Statusentscheidung mit in den Blick zu nehmen seien. Dem hat sich die Rechtsprechung der Landessozialgerichte angeschlossen, allerdings mit unterschiedlichen Gewichtungen dieses Merkmals. So hat etwa das LSG Darmstadt mit Urteil vom 25.07.2024 (L 1 BA 31/23) dem Umstand der fehlenden Zulassung eine besondere Bedeutung im Rahmen der Statusfeststellung eingeräumt und in dem entscheidenden Fall eine abhängige Beschäftigung angenommen, obwohl weitere Merkmale dafür fehlten bzw. für eine Selbstständigkeit sprachen (vgl. dazu Timme, jurisPR-SozR 3/2025 Anm. 2). Auch nach der Rechtsprechung anderer Landessozialgerichte stellt die fehlende Zulassung nach § 124 SGB V ein bedeutendes Indiz für eine abhängige Beschäftigung dar (LSG Celle, Urt. v. 17.03.2023 - L 2 BA 39/22, Nichtzulassungsbeschwerde als unzulässig verworfen vom BSG, Beschl. v. 17.07.2024 - B 12 BA 27/23 B; LSG München, Urt. v. 14.10.2020 - L 6 BA 113/19; LSG Neustrelitz, Urt. v. 13.10.2021 - L 4 R 230/17). Dagegen führt nach der Rechtsprechung des LSG Stuttgart die Abrechnung der erbrachten Leistungen durch einen zugelassenen Leistungserbringer zwar zu einer Eingliederung in dessen Betrieb (LSG Stuttgart, Urt. v. 20.05.2022 - L 4 BA 3707/20). Allein daraus folge jedoch nicht ohne Weiteres die Annahme einer Beschäftigung. Zusammenfassend geht die Rechtsprechung zur Statusbestimmung nicht zugelassener Physiotherapeuten davon aus, dass allein die Zulassung nach § 124 SGB V den Status nicht bestimmt, gleichwohl bei der Gesamtabwägung der Merkmale für eine abhängige Beschäftigung und Selbstständigkeit ein – mehr oder weniger starkes – Indiz für eine abhängige Beschäftigung darstellt, wenn deshalb die Abrechnung der Leistungen gegenüber gesetzlich Krankenversicherten durch eine zugelassene Fremdpraxis erfolgen muss.

Nach der Entscheidung des LSG Schleswig stellt die fehlende Zulassung und dadurch bedingt eine Abrechnung über eine fremde Praxis ein Indiz sowohl für selbstständige Tätigkeit als auch für abhängige Beschäftigung dar, ohne dass mehr für Letzteres spreche. Sie reiht sich damit eher in die Rechtsprechung des LSG Stuttgart ein. Insoweit der fehlenden Zulassung allerdings keinerlei statusbestimmende Bedeutung beizumessen, trägt dem Umstand der fehlenden Zulassung nicht ausreichend Berücksichtigung. Denn auch in dem für das Landessozialgericht entscheidungserheblichen Zeitraum 2018/2019 war der zugelassene Praxisinhaber unter anderem für die qualifizierte Heilmittelerbringung verantwortlich, nachweispflichtig für die Qualifikation der Behandler und Dokumentation und haftete für die Tätigkeit „sämtlicher Mitarbeiter“ (§§ 11 ff. der Gemeinsamen Rahmenempfehlung gemäß § 125 Abs. 1 SGB V vom 25.09.2006). Folge dessen sowie der Umstand der Einbindung in die Abrechnungsorganisation des zugelassenen Praxisinhabers (hier die Verwendung der Praxissoftware „Theorg“ der Beigeladenen) hat naturgemäß eine – gewisse – Eingliederung in diese Praxis zur Folge und ist damit Indiz, wenn auch nicht allein entscheidendes, für eine abhängige Beschäftigung.

Zuzustimmen ist dem LSG Schleswig aber in der Bewertung der weiteren Rahmenumstände der streitigen Tätigkeit der Klägerin als für eine Selbstständigkeit sprechend. Sie behandelte, wie vertraglich vorgesehen, keine – nicht einmal vertretungsweise – Patienten der Beigeladenen, sondern nur Patienten, mit denen sie selbst im eigenen Namen einen Behandlungsvertrag abgeschlossen hatte. Mit ihren Patienten vereinbarte die Klägerin alle Termine selbst und sie hatte – neben der Erfassung der Patientendaten in dem Praxisprogramm „Theorg“ – auch noch eine eigene Buchführung und Patientenkartei für die von ihr behandelten Patienten. Die Klägerin mietete von der Beigeladenen für ein festgelegtes Zeitfenster von vier Stunden in der Woche einen bestimmten Raum mit Therapieliege und Wandsprossen für monatlich 20 Euro. Diesen Betrag hatte die Beigeladene, ausgehend von ihrer monatlichen Mietzahlungspflicht, orientiert an der Größe dieses Raumes und der monatlichen Nutzungsdauer ausgerechnet. Diese monatlichen Ausgaben und die wiederkehrenden Beschaffungskosten waren Unternehmenskosten der Klägerin. Zwar trifft es zu, dass ein Unternehmerrisiko maßgebender Bestandteil der Selbstständigkeit ist und ein bedeutender Kapitaleinsatz durch die Klägerin nicht erfolgte. Diese Bedeutung muss allerdings bei reinen Dienstleistungen wie der Physiotherapie, die im Wesentlichen nur Know-how sowie Arbeitszeit- und Arbeitsaufwand voraussetzen, eingeschränkt werden, da ein unternehmerisches Tätigwerden nicht mit größeren Investitionen in Werkzeuge, Arbeitsgeräte oder Arbeitsmaterialien verbunden ist (vgl. BSG, Urt. v. 31.03.2017 - B 12 R 7/15 R - SozR 4-2400 § 7 Nr 30). Überdies setzte die Klägerin ausnahmslos in diesem Rahmen eigene Betriebsmittel (Dienstkleidung, Kleinmaterialien wie Massageöle, Handouts und Visitenkarten) für ihre Tätigkeit ein, ohne auf solche der Beigeladenen zurückzugreifen, wie es in einem Beschäftigungsverhältnis der Fall wäre. Eine reine Umsatzbeteiligung ohne festes Gehalt beinhaltet zudem das Risiko der gänzlich oder erheblich ausfallenden Einnahmen, etwa bei fehlerhaften Verordnungen, absolut ungewöhnlich für ein Beschäftigungsverhältnis. In der im Anschluss an die herausgearbeiteten Merkmale für und gegen Beschäftigung bzw. Selbstständigkeit vorzunehmenden Gesamtschau, welche Merkmale bei ggf. vorzunehmender Gewichtung einzelner Merkmale überwiegen, überzeugt das Ergebnis des LSG Schleswig, dass zwischen der vertraglich vereinbarten „freien Mitarbeit“ und der gelebten Praxis keine Divergenz bestand, die Klägerin mithin selbstständig tätig war. Sie nutzte die Zulassung der Beigeladenen lediglich und ausschließlich, um gegenüber „ihren“ Patienten erbrachte Leistungen abrechnen zu können. Kommt den Regelungen des Leistungs- und Leistungserbringerrechts keine allein entscheidende Bestimmung des sozialversicherungsrechtlichen Status als Beschäftigter oder Selbstständiger zu und sprechen sämtliche Merkmale neben der fehlenden Zulassung nach § 124 SGB V für eine Selbstständigkeit, kann die Gesamtschau nur zu einer Bestätigung der gewollten „freien Mitarbeit“ führen.

D.

Auswirkungen für die Praxis

Als Grundsatz der Statusbestimmung auch für Physiotherapeuten gilt, dass diese sowohl selbstständig als auch in abhängiger und damit sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung tätig sein können und die darüber zu treffende Entscheidung in einer ggf. gewichteten Abwägung der jeweiligen für die Abgrenzung maßgebenden Merkmale vorzunehmen ist. Bereits dadurch entstehen für die Beteiligten nicht unerhebliche Unwägbarkeiten, die für den nach § 124 SGB V zugelassenen Praxisinhaber, der einen nicht nach dem SGB V zugelassenen Physiotherapeuten in seinen Räumen tätig werden lässt, das Risiko der vollständigen Zahlungspflicht der Sozialversicherungsbeiträge nach § 28g Abs. 1 Satz 3 SGB IV, ggf. einschließlich Säumniszuschläge gemäß § 24 SGB IV, auch für die Vergangenheit, § 25 Abs. 1 SGB IV, beinhaltet. Hinzu kommt die oben dargestellte unterschiedliche Bewertung der (fehlenden) Zulassung nach § 124 SGB IV bei der Abwägung und Bewertung der Merkmale für Selbstständigkeit und abhängige Beschäftigung durch die Landessozialgerichte. In dem Zusammenhang ist das LSG München mit Urteil vom 14.10.2020 (L 6 BA 113/19) zudem von einer veränderten Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 04.06.2019 (B 12 R 11/18 R - SozR 4-2400 § 7 Nr 42 zur Tätigkeit einer Ärztin in einem Krankenhaus im Rahmen eines Konsiliararztvertrages) ausgegangen, wonach regulatorische Rahmenbedingungen im Regelfall eine Eingliederung mit sich brächten und daher für die nur ausnahmsweise in Betracht kommende selbstständige Tätigkeit im sozialversicherungsrechtlichen Sinn gewichtige Indizien bestehen müssten. Allein schon vor diesem Hintergrund und dem Umstand, dass derzeit zwei Revisionen zur Bedeutung der Zulassung beim BSG anhängig sind, empfiehlt es sich, dass Landessozialgerichte in zukünftig zu entscheidenden Verfahren mit ähnlichem Sachverhalt die Revision zulassen, auch um dem BSG damit die Möglichkeit zu geben, umfassend mit verschiedenen Fallvarianten über die Bedeutung der Zulassung zu entscheiden.

Da die Feststellung des Status wesentlich von den tatsächlichen Verhältnissen und nicht vom Willen der Vertragsparteien abhängt, hat die Formulierung im Vertrag als „freie Mitarbeit“ in diesem Zusammenhang kaum Bedeutung. Der Wille der Parteien hat lediglich Auswirkung auf die Statusbestimmung in den Fällen, in denen die Gesamtschau ein non liquet zur Folge hätte, also weder für eine Beschäftigung noch für Selbstständigkeit spricht (BSG, Urt. v. 07.06.2019 - B 12 R 6/18 R - SozR 4-2400 § 7 Nr 44). Auf jeden Fall empfiehlt sich, ein Anfrageverfahren nach § 7a SGB IV zeitnah durchzuführen. Wird der Antrag auf Feststellung des Erwerbsstatus innerhalb eines Monats nach Aufnahme der Tätigkeit gestellt und stellt die Deutsche Rentenversicherung Bund eine Beschäftigung fest, gilt der Tag der Bekanntgabe der Entscheidung als Tag des Eintritts in das Beschäftigungsverhältnis, wenn der Beschäftigte zustimmt und er für den Zeitraum zwischen Aufnahme der Beschäftigung und der Entscheidung eine Absicherung gegen das finanzielle Risiko von Krankheit und zur Altersvorsorge vorgenommen hat, die der Art nach den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der gesetzlichen Rentenversicherung entspricht (§ 7a Abs. 5 Satz 1 SGB IV). Eine Antragstellung vor Beginn der Tätigkeit ist auch möglich (§ 7a Abs. 4a Satz 1 SGB IV).