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Anmerkung zu:BGH 4. Zivilsenat, Beschluss vom 13.03.2019 - IV ZR 124/18
Autor:Felician R.R. Scheu, RA
Erscheinungsdatum:12.03.2020
Quelle:juris Logo
Norm:§ 173 VVG
Fundstelle:jurisPR-VersR 3/2020 Anm. 1
Herausgeber:Prof. Dr. Peter Schimikowski, RA
Zitiervorschlag:Scheu, jurisPR-VersR 3/2020 Anm. 1 Zitiervorschlag

Bezug einer BU-Rente ohne Berufsunfähigkeit: Leistungspflicht des Versicherers nach fingiertem Anerkenntnis und wiedererlangter Berufsfähigkeit



Orientierungssatz zur Anmerkung

Hat der Versicherer im Falle einer zunächst vorliegenden Berufsunfähigkeit kein Anerkenntnis abgegeben, wird ein solches fingiert und der Versicherer kann das Vorliegen wiedereingetretener Berufsfähigkeit nur durch eine den inhaltlichen Anforderungen des Nachprüfungsverfahrens genügende Änderungsmitteilung geltend machen. Eine Änderungsmitteilung kann auch in einem während des Rechtsstreits übermittelten Schriftsatz des Versicherers liegen.



A.
Problemstellung
Der BGH hatte sich im Rahmen der Revision mit der Frage auseinanderzusetzen, ob in der Berufsunfähigkeitsversicherung bei Wegfall der Berufsunfähigkeit ein Nachprüfungsverfahren auch dann erforderlich ist, wenn seitens des Versicherers kein Leistungsanerkenntnis abgegeben wurde.


B.
Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Der Kläger war mit dem beklagten Versicherer über eine Lebensversicherung mit eingeschlossener Berufsunfähigkeitszusatzversicherung verbunden. Im März 2013 machte er Leistungen aus diesem Vertragsverhältnis geltend und gab an, wegen einer mittelschweren depressiven Episode seit April 2012 berufsunfähig zu sein.
Nachdem die Beklagte nach Einholung von Sachverständigengutachten die Erbringung von Versicherungsleistungen ablehnte, beantragte der Kläger zunächst, die Beklagte zur Erbringung von Leistungen ab Mai 2012 zu verurteilen. Nachdem der Kläger jedoch im Verlauf des Verfahrens ab September 2015 unstreitig wieder berufsfähig wurde, beschränkte er seine Ansprüche und machte Leistungen nur für den Zeitraum von Mai 2012 bis September 2015 geltend.
Ein während des laufenden Prozesses vom LG Verden eingeholtes Sachverständigengutachten kam indessen zum Ergebnis, dass der Kläger zwar seit April 2012, aber nur bis April 2013 berufsunfähig gewesen sei. Das LG Verden gab der Klage entsprechend nur für den Zeitraum der gutachterlich festgestellten Berufsunfähigkeit statt.
Das von beiden Parteien im Wege der Berufung angerufene OLG Celle kam hingegen zum Ergebnis, dass der Kläger über das Ende seiner Berufsunfähigkeit im April 2013 hinaus, bis zum September 2015 Versicherungsleistungen, mithin eine Berufsunfähigkeitsrente beanspruchen könne und wies entsprechend die Berufung des beklagten Versicherers zurück und gab der Berufung des Klägers statt.
Zur Begründung führte das OLG Celle aus, dass der Versicherer zwar kein Anerkenntnis abgegeben habe, nachdem sich aber im Laufe des Verfahrens herausgestellt habe, dass der Kläger ab April 2012 berufsunfähig gewesen sei, wäre ein Anerkenntnis seitens des Versicherers geboten gewesen und werde daher fingiert. Von einem Anerkenntnis aber hätte sich die Beklagte nur durch eine formelle Einstellungsmitteilung lösen können. Eine solche sei aber erst im Verlauf des Rechtsstreits im Jahre 2017 erfolgt und eine rückwirkende Begrenzung der Zahlungspflicht nicht zulässig. Nur wenn die Beklagte im Rahmen ihrer Erhebungen die wieder eingetretene Berufsfähigkeit festgestellt hätte, wäre es ihr möglich gewesen, ein Anerkenntnis in Verbindung mit einer Nachprüfungsentscheidung abzugeben und somit ihre Leistungen bis zu dieser Erklärung zu befristen.
Das Berufungsgericht hatte die Revision zugelassen, weswegen der BGH letztinstanzlich zu entscheiden hatte. Der BGH kam indessen zum Ergebnis, dass die Revision, mit der die Beklagte die Abweisung der Klage begehrt hatte, keinen Erfolg habe und bestätigte die Rechtsauffassung des Berufungsgerichts.


C.
Kontext der Entscheidung
Als Laie möchte man denken, dass ein bedingungsgemäß berufsunfähiger Versicherungsnehmer Versicherungsleistungen nur für die Dauer seiner Berufsunfähigkeit fordern kann. Dies mag vom Grundsatz her auch zutreffend sein, stellt sich in der versicherungsrechtlichen Vertragswirklichkeit jedoch um einiges komplizierter dar. Umso interessanter ist vorliegende Entscheidung sowohl für Versicherungsnehmer als auch für Versicherer. Denn die Entscheidung befasst sich mit der praxisrelevanten Frage, unter welchen Voraussetzungen und mit welcher zeitlichen Wirkung sich ein Versicherer von seiner Pflicht zur Fortzahlung einer Berufsunfähigkeitsrente lösen kann, wenn sich im Laufe des Streits herausstellt, dass Berufsunfähigkeit entgegen der Annahme des Versicherers einmal bestand, inzwischen aber wieder entfallen ist. Je nach rechtlicher Antwort – und je nach dem Verhalten des Versicherers – kann sich dessen Leistungspflicht auf den Zeitraum der Berufsunfähigkeit beschränken oder unbeschränkt fortbestehen (Rixecker, DStR 2018, 1887).
Grundsätzlich ist ein Versicherer angehalten, nach Eintritt des Versicherungsfalles seine Leistungspflicht unbefristet bzw. nach § 173 Abs. 2 VVG ggf. befristet anzuerkennen. Der Versicherer ist nach Abgabe eines solchen Anerkenntnisses grundsätzlich verpflichtet, die versprochenen Versicherungsleistungen bis zum Vertragsablauf auszukehren. Von dieser Verpflichtung kann er sich nur durch ein Nachprüfungsverfahren lösen. Denn der Versicherungsnehmer, der regelmäßig seinen Lebensunterhalt aus der Versicherungsleistung bestreiten wird, darf berechtigterweise darauf vertrauen, dass bei unveränderter Sachlage der Rentenbezug nicht beendet wird. Durch das Nachprüfungsverfahren hat der Versicherer die Möglichkeit das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit, ihres Grades und der Pflegestufe von sich aus nachzuprüfen und die Leistungen einzustellen, sofern die bedingungsgemäßen Voraussetzungen nicht mehr vorliegen (Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung, 4. Aufl. 2020, Kapitel 14, Nachprüfungsverfahren, Rn. 1). Im Nachprüfungsverfahren muss der Versicherer darlegen, auf welcher tatsächlichen Grundlage er seine Leistungspflicht anerkannt hat, und welche Veränderungen sich nunmehr ergeben haben (Rixecker, DStR 2018, 1887).
Nachdem die Auffassung des Versicherungsnehmers und des Versicherers bzw. deren jeweiliger Gutachter über das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit nicht immer mit dem späteren gerichtlichen Sachverständigengutachten übereinstimmt, hatten sich die erkennenden Senate des OLG Celle und des BGH damit zu befassen, was in einem solchen Fall gilt.
Der BGH bestätigte die Auffassung des OLG Celle, wonach der Kläger vorliegend über das Ende der Berufsunfähigkeit hinaus Versicherungsleistungen beanspruchen kann. Hierbei bekräftigte er nochmals die bisherige Rechtsprechung, wonach ein Versicherer auch dann, wenn er kein Anerkenntnis seiner Leistungspflicht abgegeben hat, den späteren Wegfall einer zunächst bestehenden Berufsunfähigkeit nur durch eine den inhaltlichen Anforderungen des Nachprüfungsverfahrens genügenden Änderungsmitteilung geltend machen kann (BGH, Urt. v. 27.09.1989 - IVa ZR 132/88 - VersR 1989, 1182). Der BGH stellte ferner fest, dass gemäß den Versicherungsbedingungen der Versicherer den späteren Wegfall einer zunächst eingetretenen Berufsunfähigkeit nur im Wege des Nachprüfungsverfahrens geltend machen kann und es unerlässlicher Bestandteil dieses Verfahrens sei, dass dem Versicherungsnehmer eine Mitteilung über das Ende der Leistungspflicht gemacht wird, da erst die zugegangene Mitteilung die Leistungspflicht entfallen lassen könne (vgl. BGH, Urt. v. 03.11.1999 - IV ZR 155/98 - VersR 2000, 171). Insofern komme der erforderlichen Änderungsmitteilung eine rechtsgestaltende Wirkung zu.
Ferner bestätigte der BGH, dass dies auch dann gelte, wenn der Versicherer kein Anerkenntnis abgegeben hat. Bedingungsgemäß sei der Versicherer verpflichtet, seine Leistungspflicht anzuerkennen, wenn die Voraussetzungen bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit vorlägen, weswegen der Versicherungsnehmer einen Anspruch auf Abgabe eines Anerkenntnisses habe (vgl. BGH, Urt. v. 19.11.1997 - IV ZR 6/97 - BGHZ 137, 178). Auch wenn der Versicherer kein Leistungsanerkenntnis abgegeben habe, sei er bei Wegfall der zunächst eingetretenen Berufsunfähigkeit an die eine Leistungseinstellung regelnden Versicherungsbedingungen gebunden, da der Versicherungsnehmer auch in derartigen Fällen des Schutzes bedürfe, den ihm die in einem Nachprüfungsverfahren zu liefernde nachvollziehbare Begründung des Versicherers für das Entfallen seiner Leistungspflicht bietet.
Macht der Versicherungsnehmer mangels Anerkenntnis des Versicherers seine Ansprüche im Wege der Klage geltend und führt dort den Nachweis bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit, steht dem Versicherer im selben Rechtstreit der Beweis offen, dass und ab welchem Zeitpunkt die Voraussetzungen für eine Herabsetzung oder Einstellung der Leistungen nach der für das Nachprüfungsverfahren geltenden Versicherungsbedingungen eingetreten sind (vgl. hierzu BGH, Beschl. v. 23.11.2016 - IV ZR 502/15 Rn. 8 - RuS 2017, 202; BGH, Beschl. v. 20.01.2010 - IV ZR 111/07 Rn. 3 - RuS 2010, 251).
Der BGH stellte nunmehr klar, dass sich in derlei Konstellationen auch nichts an der Erforderlichkeit einer Änderungsmitteilung ändere, zumal die Bedingungen die Abgabe einer solchen vorsähen. Eine solche Änderungsmitteilung könne auch während des Rechtsstreits unter Berücksichtigung der Wirksamkeitserfordernisse der Versicherungsbedingungen an den Versicherungsnehmer übermittelt werden (vgl. BGH, Urt. v. 12.06.1996 - IV ZR 106/95 - VersR 1996, 958).
Der BGH betont ausdrücklich, dass dies auch nicht deswegen ausgeschlossen sei, weil es mangels eines Anerkenntnisses oder einer gerichtlichen Entscheidung keine Feststellung des Gesundheitszustandes gäbe, mit dem der spätere Zustand im Rahmen einer Änderungsmitteilung verglichen werden könnte. Denn auch wenn der Versicherer kein Anerkenntnis abgegeben habe und noch kein gerichtliches Urteil über eine Leistungspflicht vorläge, sei die bedingungsgemäße Beurteilung, ob die einmal eingetretene Berufsunfähigkeit bereits wieder entfallen ist, nur im Wege des Vergleichs zweier Zustände und ihrer Auswirkungen möglich. Im vorliegenden Fall hätte daher der Gesundheitszustand des Klägers, der einem gebotenen Anerkenntnis hätte zugrunde gelegt werden müssen und sich aus dem gerichtlichen Sachverständigengutachten ergab, dem späteren Gesundheitszustand gegenübergestellt werden müssen.


D.
Auswirkungen für die Praxis
Wer berufsunfähig ist und eine Berufsunfähigkeitsrente erhalten will, muss einen Leistungsantrag stellen. Doch auch wenn der Versicherer nach Abschluss der Erstprüfung seine Leistungspflicht anerkennt und die vereinbarte Rente zahlt, hat er die Möglichkeit, im Nachprüfungsverfahren das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit von sich aus nachzuprüfen und die Leistungen einzustellen, sofern die bedingungsgemäßen Voraussetzungen nicht mehr vorliegen.
Im Rahmen des Nachprüfungsverfahrens muss aber der Versicherer beweisen, dass der Versicherungsnehmer wieder leistungsfähig ist. Regelmäßig hat der Versicherer daher durch Arztberichte und medizinische Gutachten darzustellen, weshalb der Versicherungsnehmer wieder seine Berufsfähigkeit zurückerlangt hat, also in der Lage ist, seiner beruflichen Tätigkeit zu mehr als 50% nachzugehen.
Mit seiner Entscheidung hat der BGH nunmehr die Rechte der Versicherungsnehmer weiter gestärkt. In derlei Konstellationen, in welchen der Versicherer bereits kein Leistungsanerkenntnis abgegeben hat, obgleich dies geboten gewesen wäre, wird durch die Entscheidung klargestellt, dass die Notwendigkeit eines Nachprüfungsverfahrens eben gerade nicht vom Vorliegen eines solchen Anerkenntnis abhängt. Nachdem sich der Versicherer in den Versicherungsbedingungen dazu verpflichtet, Versicherungsleistungen solange zu erbringen, bis in einem Nachprüfungsverfahren das Nichtvorliegen von Berufsunfähigkeit nachgewiesen ist, ist der Auffassung des OLG Celle und des BGH zuzustimmen. Denn sonst wäre es dem Versicherer ein leichtes sich dem vereinbarten Nachprüfungsverfahren durch die Nichtabgabe eines Anerkenntnisses zu entziehen und dem Versicherungsnehmer den im Nachprüfungsverfahren innewohnenden Schutz zu entziehen (vgl. Rixecker, DStR 2018, 1887).
Der BGH führt ferner aus, dass falls der Versicherungsnehmer mangels eines Anerkenntnisses begehrte Versicherungsleistungen im Wege einer Klage geltend macht, es dem Versicherer in diesem Rechtsstreit unbenommen bleibt, den Nachweis zu erbringen, dass und ab welchem Zeitpunkt die Voraussetzungen für eine Einstellung der Leistungen eingetreten sind. Dies ändert aber nichts an der Erforderlichkeit einer den inhaltlichen Anforderungen des Nachprüfungsverfahrens genügenden Änderungsmitteilung. Im Wesentlichen bedeutet dies also, dass in Fällen in denen die Berufsunfähigkeit erst durch Sachverständigengutachten in einem Gerichtsverfahren durch den Versicherungsnehmer bewiesen wird und diese Berufsunfähigkeit aber in der zurückliegenden Zeit nur temporär bestand, der Versicherer – ohne das Berufsunfähigkeit noch festzustellen wäre – so lange Versicherungsleistungen erbringen muss, bis ein formelles Nachprüfungsverfahren das Ende der Berufsunfähigkeit ausdrücklich beschreibt. Lag in der Vergangenheit im Prozess bewiesene Berufsunfähigkeit vor, die aber wieder wegfiel, ist der Versicherer so lange zur Leistung verpflichtet, bis ein Nachprüfungsverfahren durchgeführt wird. Dies mag zwar alles schlüssig sein, dürfte die Versicherer aber vor große praktische Probleme stellen. Denn nachdem der Versicherer ja zu keinem Zeitpunkt ein Anerkenntnis abgegeben hat, da er ja gerade nicht von einer Berufsunfähigkeit ausging, bestand zumindest bislang für ihn kein Bedürfnis ein Nachprüfungsverfahren durchzuführen. Die vom BGH geforderte Gegenüberstellung der Vorher-nachher-Situation dürfte in der Praxis auch nicht möglich sein, da eine Berufsunfähigkeit durch den Versicherer ja gerade zu keinem Zeitpunkt festgestellt wurde. Der Versicherer muss sich daher fortan formell auf das im Prozess eingeholte Sachverständigengutachten berufen, welches sowohl Anfang als auch Ende der Berufsunfähigkeit belegt. Er wird hierbei zu beachten haben, dass ein Anerkenntnis fingiert werden wird und er eine Nachprüfung – bereits im Prozess – durchführen muss, will er nicht Dauerhaft zur Zahlung verpflichtet sein, obgleich eine Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers nicht mehr besteht.
In Fällen in denen der Versicherer vorgerichtlich im Rahmen der Leistungsprüfung durch Sachverständigengutachten zum Ergebnis kommt, dass keine Berufsunfähigkeit vorliegt und der Versicherungsnehmer daraufhin klagt, ist es in derlei Konstellationen unabdingbar, diese Rechtsprechung zu kennen. Denn dem Versicherer bleibt im Vorfeld keine Möglichkeit mehr, sich durch sorgfältige Prüfung für diesen Fall zu exkulpieren und die Versicherungsleistungen somit nur auf die Dauer der tatsächlichen Berufsunfähigkeit zu beschränken, falls sich im Prozess herausstellen sollte, dass eine zeitweise Berufsunfähigkeit eben doch vorliegt bzw. vorgelegen hat (vgl. hierzu Rixecker, DStR 2018, 1887).
Zusammenfassend lässt sich daher sagen, dass die Entscheidung einen weiteren großen Schritt für den Schutz des Versicherungsnehmers bedeutet. Versicherer müssen hingegen genau überprüfen, welche Konstellation vorliegt und bedenken, dass selbst in Fällen in denen vorgerichtlich eine Leistungsabsage erfolgte, in einem etwaigen späteren gerichtlichen Verfahren eine Situation vorliegen könnte, die zur Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente ggf. über die Dauer der Berufsunfähigkeit hinaus verpflichtet. Für die anwaltliche Praxis auf Versichererseite bedeutet dies eine noch engere Abstimmung mit den vertretenen Versicherungsunternehmen, um ggf. bereits im Prozess entsprechend reagieren zu können.




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