Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:31.07.2019
Entscheidungsdatum:30.07.2019
Aktenzeichen:B 1 A 2/18 R, B 1 KR 16/18 R, B 1 KR 34/18 R, B 1 KR 31/18 R, B 1 KR 13/18 R, B 1 KR 11/19 R, B 1 KR 15/18 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 71 SGB 5, § 131 SGG, § 35a SGB 4, § 69 SGG, § 53 SGB 5, Art 12 GG, § 11 SGB 5, § 366 BGB, § 69 SGB 5, § 133 BGB, § 157 BGB, § 389 BGB, § 396 BGB, § 112 SGB 5, § 17c KHG, § 105 SGB 10, § 85 SGB 5, § 242 BGB

Terminbericht des BSG Nr. 34/19 zu Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 30.07.2019 in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung.

1. B 1 A 2/18 R
LSG Stuttgart, Urt. v. 05.09.2018 - L 5 KR 4364/17 KL

Die klagende Krankenkasse beantragte erfolglos beim beklagten Land die Zustimmung zur Erhöhung von Vorstandsvergütungen ab 2018: Die Vergütung ihres Vorstandsvorsitzenden sollte für die Restlaufzeit des vierjährigen Vorstandsdienstvertrags bis zum 31.12.2019 jährlich um 5.000 Euro, die Vergütung des stellvertretenden Vorstandsvorsitzenden für die Restlaufzeit des sechsjährigen Vorstandsdienstvertrags bis zum 31.12.2021 kalenderjährlich jeweils "um die für das Kalenderjahr geltende Veränderungsrate gemäß § 71 Abs. 3 SGB V" erhöht werden.
Das LSG Stuttgart hatte den Beklagten verurteilt, den Antrag auf Zustimmung zur Erhöhung der Vergütung des Vorstandsvorsitzenden erneut zu bescheiden und die Klage im Übrigen abgewiesen: Die dynamische Verweisung auf ein externes Regelwerk verstoße gegen das Transparenzgebot und folge nicht zwingend der wirtschaftlichen Entwicklung der Klägerin. Die zu festen Zeitpunkten der Höhe nach transparent vereinbarten Erhöhungen verstießen hingegen nicht von vornherein gegen die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit.
Mit ihrer Revision rügte die Klägerin die Verletzung von § 131 Abs. 2 und 3 SGG und § 35a Abs. 6a Satz 1 bis 3 SGB IV. Der Beklagte rügte mit seiner Anschlussrevision die Verletzung von § 35a Abs. 6a SGB IV.

Das BSG hat das beklagte Land verurteilt, den Antrag auf Zustimmung zur Änderungsvereinbarung zum Vorstandsdienstvertrag mit dem Vorstandsvorsitzenden ab dem 01.01.2018 unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Senats neu zu bescheiden. Die übrigen Rechtsmittel der Beteiligten hat es zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG kann auch eine von vornherein mit festen Zahlen gestaffelt vereinbarte Vergütung zu der prognostizierten Mitgliederentwicklung ins Verhältnis gesetzt werden und so die relative Angemessenheit prognostisch bewertet werden. Der Beklagte müsse hierzu die bei Vertragsänderung zu treffende Prognoseentscheidung nachholen. Der Änderungsvertrag mit einer dynamischen Verweisung auf die Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V sei dagegen nicht genehmigungsfähig. Eine Prognoseentscheidung wäre hierfür nur möglich, wenn die Vergütungsanpassung jeweils durch eine Obergrenze gedeckelt wäre, woran es fehle.

2. B 1 KR 16/18 R
SG Berlin, Urt. v. 12.04.2018 - S 56 KR 3964/15

Der Kläger ist der als Verein eingetragene Verband der Ersatzkassen, zu dessen satzungsmäßigen Aufgaben u.a. die gerichtliche und außergerichtliche Verfolgung wettbewerbsrechtlicher Ansprüche seiner Mitglieder gehört. Er mahnte die beklagte Krankenkasse ab, weil sie auf ihrer Website für ihre Versicherten Rabatte bei sog. Vorteilspartnern anbot.
Das Sozialgericht hatte die Klage als unzulässig abgewiesen, da der Kläger für wettbewerbsrechtliche Ansprüche seiner Mitglieder nicht prozessführungsbefugt sei. Mit seiner Revision rügte der Kläger die Verletzung von § 69 Nr. 1 SGG.

Das BSG hat die Beklagte zur Unterlassung verurteilt.

Nach Auffassung des BSG ist der Kläger prozessführungsbefugt. Seine gesetzeskonforme Satzung ermächtige und verpflichte ihn, die wettbewerbsrechtlichen Ansprüche seiner verbandsmäßig organisierten Mitglieder gerichtlich zu verfolgen. Die Beklagte überschreite mit ihrer Werbung mit Rabatten bei ausgewählten sog. Vorteilspartnern ihren Aufgabenkreis als Körperschaft des öffentlichen Rechts. Die Beklagte könne sich zu ihrer Rechtfertigung nicht darauf stützen, dass ihr Verhalten nicht unlauter i.S.d. RL 2005/29/EG sei. Die Richtlinie habe weder gegenüber dem ohnehin vom SGB Geforderten neue Maßstäbe für Krankenkassen-Werbung begründet noch schließe sie strengere Anforderungen an diese Werbung durch das deutsche Recht aus.

3. B 1 KR 34/18 R
SG Dortmund, Urt. v. 26.02.2014 - S 40 KR 234/08
LSG Essen, Urt. v. 14.06.2018 - L 16 KR 251/14

Die beklagte Krankenkasse erweiterte 2007 ihre Satzung um zur Kostenerstattung berechtigende Wahltarife. Sie betrafen Leistungen im Ausland, Krankenhauszuzahlung, Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer im Krankenhaus und Zahnersatz. Das klagende private Krankenversicherungsunternehmen hatte hiergegen nach erfolgloser Abmahnung Klage mit dem Ziel erhoben, der Beklagten zu untersagen, diese Wahltarife zu bewerben oder anzubieten oder durch Dritte bewerben oder anbieten zu lassen. Während des Klageverfahrens hatte die Beklagte 2012 weitere zur Kostenerstattung berechtigende Wahltarife für Zahngesundheit, häusliche Krankenpflege, Brillen und kieferorthopädische Behandlungen in ihre Satzung aufgenommen. Die Klägerin hat ihr Unterlassungsbegehren auch auf diese Leistungen erstreckt.
Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hatte die Beklagte bis auf die Wahltarife für Zahngesundheit und häusliche Krankenpflege antragsgemäß zur Unterlassung verurteilt: Die Wahltarife – mit Ausnahme jener für Zahngesundheit und häusliche Krankenpflege – verletzten die Klägerin in ihrer Berufsausübungsfreiheit. Für die betroffenen Wahltarife gebe es keine Ermächtigungsgrundlage, anders als für die Wahltarife für Zahngesundheit und häusliche Krankenpflege. Die Beklagte rügte mit ihrer Revision die Verletzung von § 53 Abs. 4 SGB V und Art. 12 Abs. 1 GG. Die Klägerin rügte mit ihrer Anschlussrevision die Verletzung der §§ 11 Abs. 6 und 37 Abs. 2 Satz 4 i.V.m. § 53 Abs. 4 SGB V.

Das BSG hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen und auf die Anschlussrevision des klagenden privaten Krankenversicherungsunternehmens der Beklagten das Bewerben und Anbieten aller angegriffenen Wahltarife untersagt.

Erweitere eine Krankenkasse ohne gesetzliche Ermächtigung ihren Tätigkeitskreis durch Gestaltungsleistungen kraft Satzung mittels Wahltarif-Regelungen, habe ein Unternehmen der PKV aufgrund des allgemeinen öffentlich-rechtlichen Unterlassungsanspruchs das Recht, ihr das Bewerben und Anbieten gerichtlich untersagen zu lassen, so das BSG. So sei es bei den von der Beklagten angebotenen Wahltarifen.

4. B 1 KR 31/18 R
SG Aachen, Urt. v. 22.08.2017 - S 13 KR 175/17
LSG Essen, Urt. v. 26.04.2018 - L 5 KR 593/17

Der klagende Krankenhausträger behandelte den bei der beklagten Krankenkasse versicherten B. vollstationär vom 13. bis 24.5.2016. Die Beklagte beglich die Rechnung, beauftragte den MDK aber mit der Prüfung, ob die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer von acht Tagen medizinisch notwendig gewesen sei, was dieser verneinte. Die Beklagte forderte vergeblich 830,23 Euro zurück und verrechnete den Betrag schließlich im Rahmen einer Sammelüberweisung. Diese fasste von der Klägerin in Rechnung gestellte Beträge sowie Erstattungsforderungen der Beklagten aus über 60 Behandlungsfällen jeweils unter Angabe des Entlassdatums, der Fall- und Rechnungsnummer zusammen.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 830,23 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das Landessozialgericht hatte die Berufung zurückgewiesen: Der aus der Behandlung anderer Versicherter entstandene Vergütungsanspruch der Klägerin sei nicht durch Aufrechnung erloschen. Die Aufrechnungserklärung genüge nicht den Anforderungen der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossenen Prüfverfahrenvereinbarung (PrüfvV). Die Beklagte habe den Leistungsanspruch der Klägerin, gegen den sie mit ihrem – möglichen – Erstattungsanspruch aufgerechnet habe, nicht genau benannt. Die PrüfvV schließe die Anwendung der Auslegungsregel des § 366 BGB zur Tilgungsreihenfolge aus.
Die Beklagte rügte mit ihrer Revision die Verletzung von § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 133, 157 und §§ 366, 389, 396 BGB, von § 112 SGB V, § 17c KHG sowie von §§ 9 und 11 PrüfvV und den Verstoß gegen bundesrechtliche Auslegungsgrundsätze.

Die Revision der beklagten Krankenkasse ist im Sinne der Zurückverweisung erfolgreich gewesen.

Habe die Beklagte einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch i.H.v. 830,23 Euro, erfülle sie den der klagenden Krankenhausträgerin zustehenden Vergütungsanspruch durch wirksame Aufrechnung, so das BSG. Die Beklagte habe die Aufrechnung unter Berücksichtigung der Anforderungen der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) wirksam erklärt. Sie habe insbesondere "die Leistungsforderungen", die Vergütungsansprüche der Klägerin, gegen die sie aufrechnen wollte, genau i.S.d. § 9 S 2 PrüfvV benannt. Die genaue Benennung fordere spezifische Angaben, die Höhe und Identität der betroffenen Forderungen klären. Dem habe die Sammelüberweisung entsprochen: Sie benenne sämtliche Vergütungsansprüche der Klägerin mit Entlassdatum, Fall- und Rechnungsnummer sowie dem konkreten Zahlbetrag. Gegen welche der dort aufgeführten Forderungen die Beklagte mit ihrem Erstattungsanspruch aufgerechnet habe, folge aus der Auffangregelung des BGB zur Tilgungsreihenfolge. Die PrüfvV lasse die entsprechende Anwendung dieser Vorschriften zu. Dies folge aus Wortlaut, Regelungszweck und Regelungssystem. Die Vertragspartner forderten gerade nicht mit den Worten des BGB, die Forderungen und damit die Tilgungsreihenfolge zu "bestimmen". Sie wollten nicht den Krankenkassen die Verpflichtung, aber auch das Recht einräumen, die Forderungen, gegen die aufgerechnet werden soll, einseitig und endgültig zu bestimmen. Dies widerspräche auch dem Zweck der PrüfvV, ein effizientes, konsensorientiertes Verfahren zu regeln.
Das Landessozialgericht werde nun festzustellen haben, dass die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung i.H.v. 830,23 Euro erfüllt waren.

5. B 1 KR 13/18 R
SG München - S 2 KR 1501/13, 01.10.2015
LSG München - L 5 KR 504/15, 13.03.2018

Der Senat hat auf die Revision der beklagten KK die vorinstanzlichen Urteile aufgehoben und die Klage auf Zahlung weiterer 9150,41 Euro Vergütung nebst Zinsen abgewiesen. Der Kläger durfte die Zeit der Therapie mittels High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) nicht als Beatmungszeit und damit nicht mehr als 95 Beatmungsstunden kodieren. HFNC ist keine maschinelle Beatmung im Sinne der maßgeblichen Kodierregel DKR 1001h. Diese setzt voraus, dass der Patient intubiert oder tracheotomiert oder bei intensivmedizinischer Versorgung die Beatmung über ein Maskensystem erfolgt, wenn dieses an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt wird. Die Therapie mit HFNC erfüllt keine dieser Voraussetzungen. Sie appliziert über die Nasenbrille mit Schläuchen (Nasenkanülen) einen kontinuierlichen Luftstrom in die Nasenlöcher, der in den Nasen-Rachen-Raum geleitet wird. Die Beatmung des Versicherten mittels HFNC wird auch nicht dadurch einer maschinellen Beatmung gleichgestellt, dass nach der Kodierregel "zusätzlich ein Kode aus 8-711 (…) anzugeben" ist, wenn bei Neugeborenen und Säuglingen eine maschinelle Beatmung erfolgt. Die Beatmung des Versicherten mittels HFNC ist entgegen der Rechtsansicht des LSG auch nicht als Entwöhnung einzubeziehen. Das LSG hat nicht festgestellt, dass die tatsächlichen Voraussetzungen einer Entwöhnung erfüllt waren.

6. B 1 KR 11/19 R
SG Koblenz, Urt. v. 01.06.2018 - S 12 KR 90/18
LSG Mainz, Urt. v. 07.02.2019 - L 5 KR 166/18

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse versicherte, am 15.08.2016 geborene Patientin vollstationär vom 30.01. bis 06.02.2017 wegen akuter Bronchiolitis zeitweise auf der Kinder-Intensivstation. Die Versicherte wurde in der Zeit vom 30.01. (20 Uhr) bis 02.02.2017 (11:30 Uhr) mit Hilfe einer High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) über Brille beatmet. Die Klägerin kodierte u.a. 66 Beatmungsstunden und berechnete die Fallpauschale E40C. Auf den Gesamtbetrag von 8.656,96 Euro zahlte die Beklagte 2.769,25 Euro nach der niedriger vergüteten Fallpauschale E70A. Beatmungsstunden seien bei der Atemunterstützung durch HFNC nicht zu berechnen.
Das Sozialgericht hatte die Klage auf Zahlung weiterer 5887,71 Euro nebst Zinsen abgewiesen. Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Beatmung eines Neugeborenen oder Säuglings mit HFNC stelle keine maschinelle Beatmung im Sinne der Kodierregel 1001h der DKR für das Jahr 2017 dar. Zwar sei danach bei Neugeborenen und Säuglingen die Dauer der Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) bei der Ermittlung der Beatmungsdauer einzubeziehen. Eine mögliche (technische) Vergleichbarkeit der HFNC-Therapie mit der Anwendung von CPAP rechtfertige jedoch keine analoge Anwendung dieser Bestimmung.
Die Klägerin rügte mit ihrer Revision die Verletzung der DKR 1001h (2017) i.V.m. OPS 8-711.

Das BSG hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat der Klägerin ein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der geforderten 5.887,71 Euro nebst Zinsen nicht zugestanden. Die Klägerin habe im Behandlungsfall der Versicherten keine Beatmungsstunden kodieren dürfen. Die Behandlung mittels High-Flow-Nasenkanüle sei weder eine maschinelle Beatmung im Sinne der maßgeblichen Kodierregel (DKR 1001l Version 2017) noch sei sie durch die DKR einer solchen maschinellen Beatmung gleichgestellt. Soweit die Kodierregeln eine "Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP)" bei der Beatmungszeit von Neugeborenen und Säuglingen berücksichtigen, beschränkten sie sich auf Kodes, die eine Atemunterstützung durch Anwendung von High-Flow-Nasenkanülen nicht einbeziehen. Die Versicherte sei im fraglichen Zeitraum auch nicht von einem Beatmungsgerät entwöhnt worden, da überhaupt keine maschinelle Beatmung im Sinne der Kodierregeln erfolgt sei.

7. B 1 KR 15/18 R
SG München, Urt. v. - S 2 KR 10/11
LSG München, Urt. v. 27.02.2018 - L 5 KR 224/14

Der bei der Rechtsvorgängerin der beklagten Krankenkasse versichert gewesene M. kündigte seine Mitgliedschaft mit dem Ziel, zur klagenden Krankenkasse zu wechseln (Schreiben vom 10.12.2009). Die Klägerin stellte M. eine Krankenversichertenkarte zur Verfügung (29.01.2010). Gegen deren Vorlage erbrachte Vertragszahnarzt Dr. F. bei M. konservierend-chirurgische Leistungen (u.a. am 16.04.2010). Der Mitgliedschaftswechsel des M. zur Klägerin erfolgte am 01.05.2010. Klägerin und Beklagte zahlten an die beigeladene KZÄV jeweils die vereinbarte Gesamtvergütung für das Quartal II/2010. Die Beigeladene zahlte Dr. F. 117,64 Euro Honorar aus der Gesamtvergütung der Klägerin für die Behandlung des M. am 16.04.2010. Die Klägerin forderte – erfolglos – die Erstattung dieses Betrages von der Beklagten. M. sei am Behandlungstag noch nicht ihr Mitglied gewesen.
Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hatte die Beklagte verurteilt, der Klägerin 117,64 Euro zu erstatten. Der Erstattungsanspruch ergebe sich aus § 105 Abs. 1 SGB X. Die Ausgabe der Krankenversichertenkarte begründe keine Zuständigkeit der Klägerin.
Die Beklagte rügte mit ihrer Revision die Verletzung von § 105 Abs. 1 Satz 1 SGB X, § 85 SGB V und § 242 BGB.

Das BSG hat das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben und das die Klage abweisende Urteil des Sozialgerichts im Ergebnis bestätigt.

Nach Auffassung des BSG scheidet ein Erstattungsanspruch nach § 105 SGB X von vornherein aus. Die Gesamtvergütung sei keine Sozialleistung. Die klagende Krankenkasse habe keinen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegen die beklagte Krankenkasse. Die Klägerin habe der Beklagten keine Leistung erbracht, indem sie der beigeladenen Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) Gesamtvergütung für das Quartal II/2010 zahlte. Die Wertungen des Rechts der GKV stehen einer Rückgriffs- oder Aufwendungskondiktion entgegen. Die den Rechtsverhältnissen zwischen KK und KZÄV einerseits sowie KZÄV und Vertragszahnarzt andererseits zugrundeliegenden Vorschriften regeln abschließend die jeweiligen Leistungsbeziehungen einschließlich der Rückabwicklung.
Das BSG könne die Beigeladene nicht zur Zahlung verurteilen. Das Prozessrecht lasse nur eine Verurteilung des beigeladenen Sozialleistungsträgers zu, nicht aber einer KZÄV.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 24.07. und 31.07.2019


Das ganze Sozialrecht.
Auf einen Klick.

Das juris PartnerModul Sozialrecht premium

juris PartnerModul Sozialrecht premium

Die Premium-Variante des juris PartnerModuls Sozialrecht ergänzt dessen Inhalte durch 40 weitere renommierte Titel.

Jetzt hier gratis testen!

Cookies erleichtern uns die Bereitstellung und Verbesserung unserer Dienste. Mit der Nutzung unserer Webseiten erklären Sie sich einverstanden, dass wir Cookies verwenden. Der Nutzung können Sie in unserer Datenschutzrichtlinie widersprechen.

Einverstanden
X