Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:31.07.2019
Entscheidungsdatum:30.07.2019
Aktenzeichen:B 1 KR 34/18 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 53 SGB 5, Art 12 GG, § 11 SGB 5

Krankenkassen dürfen Extras wie besonderen Auslandskrankenschutz nicht als Wahltarif anbieten

 

Das BSG hat entschieden, dass gesetzliche Krankenkassen das Bewerben und Anbieten von in ihrer Satzung geregelten Wahltarifen für Gestaltungsleistungen wie besonderen Auslandskrankenschutz unterlassen müssen, soweit sie dadurch ohne gesetzliche Ermächtigung ihren Tätigkeitskreis erweitern.

Die beklagte Krankenkasse erweiterte 2007 ihre Satzung um zur Kostenerstattung berechtigende Wahltarife. Sie betrafen Leistungen im Ausland, Krankenhauszuzahlung, Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer im Krankenhaus und Zahnersatz. Das klagende private Krankenversicherungsunternehmen hat hiergegen nach erfolgloser Abmahnung Klage mit dem Ziel erhoben, der Beklagten zu untersagen, diese Wahltarife zu bewerben oder anzubieten oder durch Dritte bewerben oder anbieten zu lassen. Während des Klageverfahrens hat die Beklagte 2012 weitere zur Kostenerstattung berechtigende Wahltarife für Zahngesundheit, häusliche Krankenpflege, Brillen und kieferorthopädische Behandlungen in ihre Satzung aufgenommen. Die Klägerin hat ihr Unterlassungsbegehren auch auf diese Leistungen erstreckt.
Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hat die Beklagte bis auf die Wahltarife für Zahngesundheit und häusliche Krankenpflege antragsgemäß zur Unterlassung verurteilt: Die Wahltarife – mit Ausnahme jener für Zahngesundheit und häusliche Krankenpflege – verletzten die Klägerin in ihrer Berufsausübungsfreiheit. Für die betroffenen Wahltarife gebe es keine Ermächtigungsgrundlage, anders als für die Wahltarife für Zahngesundheit und häusliche Krankenpflege. Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 53 Abs. 4 SGB V und Art. 12 Abs. 1 GG. Die Klägerin rügt mit ihrer Anschlussrevision die Verletzung der §§ 11 Abs. 6 und 37 Abs. 2 Satz 4 i.V.m. § 53 Abs. 4 SGB V.

Das BSG hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen und auf die Anschlussrevision des klagenden privaten Krankenversicherungsunternehmens der Beklagten das Bewerben und Anbieten aller angegriffenen Wahltarife untersagt.

Nach Auffassung des BSG kann sich die Klägerin hierfür auf den allgemeinen öffentlich-rechtlichen Unterlassungsanspruch berufen. Die Regelungen über Gestaltungsleistungen für Krankenkassen kraft Satzung in Form von Wahltarifen (§ 53 Abs. 4 SGB V) und Leistungserweiterungen (§ 11 Abs. 6 SGB V) seien für die Unternehmen der Privaten Krankenversicherung drittschützend. Indem der Gesetzgeber selektiv und abschließend den Krankenkassen ermögliche, zusätzliche freiwillige Leistungen in ihren Satzungen vorzusehen, schütze er zugleich die Unternehmen der Privaten Krankenversicherung vor anderen, nicht von ihm autorisierten Marktzutritten. Die genannten Satzungsermächtigungen ziehen hierbei generelle Grenzen. Die gesetzliche Ermächtigung zum Wahltarif Kostenerstattung ermächtige nicht zu einer Ausdehnung des Leistungskatalogs zum Beispiel um zusätzliche Auslandsleistungen, sondern lediglich zu einem Wahltarif mit einer höheren Kostenerstattung als nach dem gesetzlichen Grundmodell gewillkürter Kostenerstattung. Soweit die Beklagte Wahltarife für Zahngesundheit und häusliche Krankenpflege vorsehe, missachte sie, dass leistungserweiternde Gestaltungen nur als Leistungen für alle Versicherten einer Krankenkasse möglich seien, die mit dem allgemeinen Beitrag abgegolten werden.

Vorinstanzen
SG Dortmund, Urt. v. 26.02.2014 - S 40 KR 234/08
LSG Essen, Urt. v. 14.06.2018 - L 16 KR 251/14

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilung des BSG Nr. 32/2019 v. 30.07.2019


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