Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:13.12.2018
Entscheidungsdatum:12.12.2018
Aktenzeichen:B 6 KA 41/17 R, B 6 KA 50/17 R, B 6 KA 52/17 R, B 6 KA 53/17 R, B 6 KA 54/17 R, B 6 KA 55/17 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 120 SGB 5, § 85 SGG, § 88 BGB, § 31 SGB 10, § 288 BGB, § 116 SGB 5, § 31a ZO-Ärzte, § 3 BDO, § 18 SGB 4

Terminbericht des BSG Nr. 55/18 zu Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und der Vertragsärzte

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 12.12.2018, in der er in einem Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und in fünf Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte zu entscheiden hatte.

1. B 6 KA 41/17 R
SG Berlin v. 24.05.2017 - S 83 KA 934/16

Im Streit steht die Abrechenbarkeit des Strukturzuschlags nach Gebührenordnungsposition (GOP) 35251 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) durch eine staatlich anerkannte Ausbildungsstätte für Psychotherapie.
Die Klägerin ist Trägerin der Ambulanz an einer staatlich anerkannten Ausbildungsstätte für Psychotherapie im Land Berlin. Im Jahr 2004 vereinbarte die Arbeitsgemeinschaft anerkannter Berliner Ausbildungsinstitute für Psychotherapie mit den Landesverbänden der Kranken- und den Verbänden der Ersatzkassen die Vergütung der von den Ambulanzen erbrachten Leistungen "als Einzelleistungsvergütung gemäß EBM" (§ 4 Satz 1 der Vereinbarung gemäß § 120 SGB V). Zu Einwendungen der Ambulanzen gegen die Berichtigung ihrer Abrechnungen durch die Krankenkassen sollten letztere in Form eines Widerspruchsbescheids gemäß § 85 SGG Stellung nehmen (§ 6 Nr. 6 Abs. 2 Satz 3 der Vereinbarung gemäß § 120 SGB V). Im September 2015 führte der Erweiterte Bewertungsausschuss rückwirkend zum 1.1.2012 einen Strukturzuschlag ein, der zusätzlich zu den GOP ua für verhaltenstherapeutische Einzelbehandlungen gezahlt wird, wenn der Therapeut im Quartal insgesamt mehr als 162.734 Punkte für antragspflichtige Psychotherapien nach Abschnitt 35.2 EBM-Ä abgerechnet hat (hälftige Auslastung). Der Strukturzuschlag erhöht sich mit dem Grad der Auslastung.
Die Klägerin rechnete im Quartal IV/2014 kassenübergreifend mehr als 4,5 Mio Punkte für antragspflichtige Psychotherapien ab. Im Dezember 2015 forderte sie von der beklagten Krankenkasse für acht verhaltenstherapeutische Einzelbehandlungen einer Versicherten der Beklagten im Quartal IV/2014 die Zahlung von Strukturzuschlägen in Höhe von insgesamt 111,84 Euro. Die Beklagte lehnte dies mit Schreiben vom 25.02.2016 und die Einwendungen der Klägerin hiergegen mit Widerspruchsbescheid vom 24.03.2016 ab.
Das SG Berlin hat den Widerspruchsbescheid aufgehoben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 111,84 Euro nebst Zinsen in Höhe von neun Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu zahlen. Die Beklagte habe im Gleichordnungsverhältnis zur Klägerin keine Verwaltungsaktbefugnis. § 4 Satz 1 der Vereinbarung gemäß § 120 SGB V enthalte eine dynamische Verweisung auf den EBM-Ä. Auch Ausbildungsstätten wie die Klägerin könnten danach die rückwirkend eingeführten Strukturzuschläge abrechnen. Die Höhe des Zinssatzes folge aus § 88 Abs. 2 BGB, da der Zahlungsanspruch der Klägerin vertraglich begründet und nicht auf einen Teil der Gesamtvergütung gerichtet sei. Mit der vom Sozialgericht zugelassenen Sprungrevision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 4 Satz 1 der Vereinbarung nach § 120 SGB V, des § 31 Satz 1 SGB X i.V.m. § 6 Nr. 6 der Vereinbarung gemäß § 120 SGB V sowie des § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V in der bis 30.06.2008 geltenden Fassung. Verwaltungsakte dürften auch im Gleichordnungsverhältnis erlassen werden. Die Verweisung in § 4 Satz 1 der Vereinbarung gemäß § 120 SGB V erfasse nicht den Strukturzuschlag nach GOP 35251 EBM-Ä, der nicht für eine erbrachte Leistung, sondern nur in Abhängigkeit vom Grad der Auslastung eines niedergelassenen Psychotherapeuten gezahlt werde. Die Voraussetzungen des Zinssatzes nach § 288 Abs. 2 BGB lägen nicht vor, da aus einem Normsetzungsvertrag abgeleitete Zahlungsansprüche nicht durch Rechtsgeschäft begründet seien.

Die Sprungrevision der beklagten Krankenkasse hatte nur zum geringen Teil Erfolg.

Das BSG hat die Revision als unzulässig verworfen, soweit das Sozialgericht die Beklagte zur Zahlung von Strukturzuschlägen in Höhe von 111,84 Euro an die klagende Trägerin der Ambulanz an einer staatlich anerkannten Ausbildungsstätte für Psychotherapie verurteilt hat. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 4 Satz 1 der "Vereinbarung gemäß § 120 SGB V", mithin eine Norm des Landesrechts. Die Beklagte hat nicht dargelegt, dass und warum diese landesrechtliche Regelung revisibel sein soll. Zur Sache hat das BSG darauf hingewiesen, dass das SG die Vorschrift des § 4 Satz 1 zu Recht als dynamische Verweisung auf die jeweils geltenden Regelungen des EBM-Ä ausgelegt und die Beklagte im Grundsatz zu Recht zur Zahlung von Strukturzuschlägen an die Klägerin verurteilt habe. Entgegen der Auffassung des SG dürften die Strukturzuschläge jedoch nicht höher bewertet werden als bei Erbringung der entsprechenden Leistungen durch einen voll ausgelasteten Psychotherapeuten.

Die Revision der Beklagten hatte Erfolg, soweit sie sich gegen die Verurteilung zur Zahlung von Zinsen gewandt hat. Nachzahlungen von Honorar für Ausbildungsstätten sind grundsätzlich nicht zu verzinsen. Insoweit gilt nichts anderes als für die Nachzahlung von Honorar für psychotherapeutische Leistungen, die durch eine KÄV erfolgt. Die Partner der Verträge nach § 120 Abs. 2 SGB V können Verzugszinsen vereinbaren. Solange keine entsprechende Vereinbarung getroffen worden ist, sind Nachzahlungen aber nicht zu verzinsen. Die Revision wurde zurückgewiesen, soweit sich der Beklagte gegen die Aufhebung des Widerspruchsbescheids durch das Sozialgericht gewandt hat. Zwar hat die Beklagte zu Recht eingewandt, dass das SG den Bescheid nicht bereits wegen fehlender Verwaltungsaktbefugnis hätte aufheben dürfen. Die Vertragspartner der Vereinbarung gemäß § 120 Abs. 2 SGB V durften die kostentragenden Krankenkassen ermächtigen, über Vergütungsansprüche des Leistungserbringers durch Verwaltungsakt zu entscheiden. Von dieser Kompetenz haben die Vertragspartner hier Gebrauch gemacht. Allerdings war der Widerspruchsbescheid aufgrund der das BSG bindenden Feststellungen des Sozialgericht zu Grund und Höhe eines landesrechtlich ausgestalteten Vergütungsanspruchs der Klägerin materiell rechtswidrig und deshalb aufzuheben.

2. B 6 KA 50/17 R
SG Marburg v. 25.02.2015 - S 11 KA 11/15
LSG Darmstadt v. 14.12.2016 - L 4 KA 18/15

Der klagende Facharzt für Urologie und leitende Oberarzt, der an einer Klinik für Urologie angestellt und durch Beschluss des Zulassungsausschusses zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nach § 116 SGB V i.V.m. § 31a Ärzte-ZV ermächtigt ist, wendet sich gegen die Heranziehung zum ärztlichen Bereitschaftsdienst (Notdienst) durch die beklagte KÄV.
Die Beklagte änderte 2013 ihre satzungsrechtlichen Bestimmungen zum ärztlichen Bereitschaftsdienst in der Weise, dass künftig auch alle ermächtigten Krankenhausärzte daran teilnehmen müssen. Diese werden abhängig vom Umfang ihrer Ermächtigung, jedoch mindestens in dem Umfang zum Bereitschaftsdienst herangezogen, der 0,25 des Versorgungsauftrags eines Vertragsarztes entspricht.
Während Widerspruch und Klage gegen die Einteilung des Klägers zu einem Vormittagsdienst im Oktober 2014 ohne Erfolg geblieben sind, hat das Landessozialgericht das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben und festgestellt, dass der Bescheid der Beklagten über die Einteilung des Klägers zum ärztlichen Bereitschaftsdienst rechtswidrig ist. Die Heranziehung ermächtigter Krankenhausärzte zum Bereitschaftsdienst verstoße gegen höherrangiges Recht. Die Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst folge aus dem Zulassungsstatus, von dem sich die Ermächtigung unterscheide. Die Ermächtigung sei gegenüber der Zulassung nicht nur nachrangig, sondern streng auf den von den Zulassungsgremien bezeichneten Umfang begrenzt. Diese Beschränkungen seien im Fall des Klägers besonders deutlich, weil er nur 135 Fälle pro Quartal auf Überweisung niedergelassener Urologen behandeln dürfe. Der Bereitschaftsdienst könne sinnvoll nur geleistet werden, wenn die Infrastruktur der ärztlichen Praxis zur Verfügung stehe. Deshalb dürfe auch nur ein MVZ und nicht die dort angestellten Ärzte zum Bereitschaftsdienst herangezogen werden. Die Stellung eines angestellten Arztes in einem MVZ sei mit derjenigen eines angestellten Krankenhausarztes hinsichtlich der Fremdbestimmung und der potentiell widerstreitenden Pflichten vergleichbar. Mit ihrer Revision macht die beklagte KÄV geltend, sie sei zu einer Einbeziehung der ermächtigten Ärzte in den Bereitschaftsdienst berechtigt. Diese seien Mitglieder der KÄV und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung verpflichtet. Hierzu gehöre auch die Sicherstellung eines ärztlichen Bereitschaftsdienstes zu den sprechstundenfreien Zeiten.

Die Revision der beklagten KÄV ist ohne Erfolg geblieben.

Nach Auffassung des BSG kann der klagende Facharzt für Urologie und leitende Oberarzt, der an einer Klink für Urologie angestellt und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt ist, nicht aufgrund der Regelung des § 3 Abs. 1 der Bereitschaftsdienstordnung (BDO) der beklagten KÄV zum ärztlichen Bereitschaftsdienst (Notdienst) herangezogen werden. Das Landessozialgericht hat zutreffend entschieden, dass diese Regelung der BDO in der ab dem 01.10.2013 geltenden Fassung mit höherrangigem Recht unvereinbar ist.

In Fortführung seiner bisherigen Rechtsprechung knüpft das BSG auch weiterhin bezüglich der Pflicht zur Teilnahme am Notdienst an den Zulassungsstatus und nicht an die Mitgliedschaft in der KÄV an. Der Kläger ist nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, sondern für bestimmte Leistungen zur Deckung eines qualitativen Bedarfs in der ambulanten Versorgung der Versicherten ermächtigt. Die Ermächtigung stellt einen grundsätzlich anderen Grad der Einbeziehung in die vertragsärztliche Versorgung dar als die Zulassung.

Ermächtigungen kommen – ausnahmsweise und subsidiär – immer erst dann in Betracht, wenn die gebotene Versorgung von den vorrangig niedergelassenen Vertragsärzten und MVZ nicht gewährleistet werden kann. Ermächtigungen werden nach Inhalt und Umfang beschränkt und grundsätzlich nur befristet erteilt. Die Ermächtigungen dienen allein dazu, Lücken in der vertragsärztlichen Versorgung zu schließen. Die Ermächtigung nach § 116 Satz 1 SGB V wird nur mit Zustimmung des Krankenhausträgers erteilt und ihre Ausübung stellt nur eine "Nebenfunktion" zur hauptberuflichen Tätigkeit des Arztes im Krankenhaus dar. Eine "Rund um die Uhr"-Verfügbarkeitsverpflichtung für die Sicherstellung der vertragsärztlichen ambulanten Versorgung trifft den ermächtigten Krankenhausarzt gerade nicht. Der ermächtigte Krankenhausarzt könnte am Notdienst nur in Abstimmung mit seinem Arbeitgeber mitwirken. Der Dienstplan des Krankenhauses und der Notfalldienstplan müssten koordiniert werden. Demgegenüber tritt die Erwägung der beklagten KÄV zurück, jeder Arzt, der zur ambulanten Versorgung berechtigt ist, müsse auch deren Pflichten – hier die Mitwirkung am Bereitschaftsdienst – mittragen. Schon berufsrechtlich greift die Idee der Belastungsgleichheit nicht: Nach § 26 der Berufsordnung für Ärzte in Hessen sind (nur) die niedergelassenen Ärzte zur Teilnahme am Notdienst verpflichtet, Krankenhausärzte dagegen nicht.

3. bis 6.

3. B 6 KA 52/17 R
SG Marburg v. 31.05.2017 - S 12 KA 706/15,

4. B 6 KA 53/17 R
SG Marburg v. 31.05.2017 - S 12 KA 704/15

5. B 6 KA 54/17 R
SG Marburg v. 31.05.2017 - S 12 KA 705/15

6. B 6 KA 55/17 R
SG Marburg v. 31.05.2017 - S 12 KA 727/15

In den vier parallel gelagerten Verfahren ist jeweils die Höhe der Zahlungen umstritten, die den klagenden ehemaligen Vertragsärzten aus der "Erweiterten Honorarverteilung" (EHV) in der Zeit vom 01.07.2015 bis zum 30.06.2016 zustehen.
Auf der Grundlage einer landesgesetzlichen Regelung aus dem Jahr 1953 hat die KÄV Hessen als einzige KÄV in der Bundesrepublik Deutschland auch die Altersversorgung der Vertragsärzte im Wege einer besonderen Honorarverteilung sicherzustellen. Die dazu von der Vertreterversammlung (VV) der beklagten KÄV erlassenen Grundsätze der erweiterten Honorarverteilung (GEHV) sind schon mehrfach Gegenstand von Entscheidungen des BSG gewesen. Im Kern geht es in diesen Entscheidungen und auch in den nunmehr zu entscheidenden Verfahren um die Sicherung eines angemessenen Ausgleichs zwischen den Interessen der aktiven Vertragsärzte, die vor zu hohen Abzügen von ihren Honoraren für die Zwecke der EHV geschützt werden sollen, und den Interessen der ehemaligen Vertragsärzte an einer verlässlichen und dynamisierten Sicherung ihrer Alterseinkünfte. Für die ehemaligen Vertragsärzte stellen die Zahlungen aus der EHV ein wichtiges Element ihrer Altersversorgung dar; mit Rücksicht eben auf diese Ansprüche haben sie während der Zeit der vertragsärztlichen Tätigkeit nur die Hälfte des Höchstbeitrags zum Versorgungswerk der Ärztekammer entrichtet und beziehen hieraus auch nur entsprechend niedrigere Versorgungsleistungen. Nachdem das BSG mit Urteilen vom 19.02.2014 eine Regelung der GEHV, wonach die "Beiträge" der aktiven Vertragsärzte zur EHV auf 5% der Honorareinnahmen gedeckelt wurden, für rechtswidrig erklärt hatte, hat die VV der Beklagten die GEHV neu gefasst. Kernelemente der Neuregelung, die bis Ende 2016 gegolten hat, ist die Orientierung der Anpassung der Leistungen aus der EHV an der Entwicklung der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV, die Begrenzung des "Beitragssatzes" auf 5,62% der Honorareinnahmen und ein sog "paritätischer Deckungsausgleich". Dieser greift ein, wenn die Geldmittel, die sich bei Ansatz des Beitragssatzes von 5,62% ergeben, nicht ausreichen, um die Ansprüche aus der EHV auf dem vorgesehenen Niveau zu erfüllen. Der dazu erforderliche Betrag wird paritätisch von beiden Gruppen aufgebracht: Der Beitragssatz der aktiven Ärzte wird erhöht und die Ansprüche der ehemaligen Vertragsärzte werden quotiert, wobei ein Garantiepunktwert nicht unterschritten werden darf.
Das Sozialgericht hat die auf Grundlage der neu gefassten GEHV erlassenen Bescheide der Beklagten in der Fassung der Widerspruchsbescheide aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet. Es hat die Neureglung für formell rechtswidrig gehalten, weil satzungsrechtliche Beteiligungsrechte des Klägers im Verfahren B 6 KA 53/17 R in seiner Funktion als stellvertretender Vorsitzender des Beirats für die EHV nicht gewahrt worden seien. Im Übrigen hätte die Beklagte die Einnahmen der Vertragsärzte aus Selektivverträgen nicht nur bei der Erhebung von "Beiträgen" der aktiven Vertragsärzte, sondern auch bei der Höhe der Zahlungen an die ehemaligen Vertragsärzte berücksichtigen müssen und sich bei der Dynamisierung der Zahlungen aus der EHV nicht ausschließlich an der Entwicklung der Bezugsgröße orientieren dürfen. Soweit die Kläger den Ausgangspunktwert der Beklagten zur Berechnung der jährlichen Anpassung der Zahlungen aus der EHV, die Ausgestaltung des paritätischen Defizitausgleichs und die Verpflichtung der ehemaligen Vertragsärzte zur Duldung von Verwaltungskostenabzügen in derselben Höhe wie bei den aktiven Vertragsärzten und zur Finanzierung einer Umlage zur Förderung der Weiterbildung beanstandet haben, ist das Sozialgericht ihnen nicht gefolgt. Beide Seiten greifen die Urteile des Sozialgerichts mit ihren Sprungrevisionen an, soweit das Gericht abweichend von ihrer Rechtsauffassung entschieden hat.

Die Revisionen der Beklagten haben überwiegend, die Revisionen der Kläger nur zu einem kleinen Teil Erfolg.

Das BSG teilt die prinzipiellen Bedenken des Sozialgerichts gegen die Rechtmäßigkeit der "Grundsätze der Erweiterten Honorarverteilung" (GEHV) in der hier maßgeblichen Fassung nicht. Die beklagte KÄV hat im Rahmen der ihr als Normgeber der GEHV zustehenden Gestaltungsfreiheit für einen angemessenen Ausgleich der gegenläufigen Interessen der aktiven und der ehemaligen Vertragsärzte gesorgt. Die rechtlich geschützten Belange der ehemaligen Vertragsärzte, die allein Gegenstand der vom BSG entschiedenen Revisionsverfahren sind, sind durch die Neuregelung der GEHV nicht verletzt.

Der Fehler bei der Beschlussfassung über die GEHV anlässlich der Sitzung der Vertreterversammlung (VV) am 30.05.2015, dass dem Kläger im Verfahren B 6 KA 53/17 R in seiner Funktion als zweitem stellvertretendem Vorsitzenden des Beirats zur "Erweiterten Honorarverteilung" (EHV) zu spät eine Redemöglichkeit eingeräumt worden ist, führt nicht zur Nichtigkeit der Neufassung der GEHV. Die ehemaligen Vertragsärzte haben ihre Position im Zuge der Neufassung der GEHV im Prozess der Normsetzung einbringen und sich schriftlich und mündlich äußern können. Bei Anwendung der Grundsätze der Rechtsprechung des BVerfG zu den Folgen von Form- und Verfahrensfehlern bei der Normsetzung hat sich die verspätete Zulassung des stellvertretenden Beiratsvorsitzenden zum mündlichen Vortrag auf die Entscheidung der VV nicht ausgewirkt.

Die Ausrichtung der Anpassung der Zahlungen aus der EHV an der Entwicklung der Bezugsgröße für die Sozialversicherung hält sich im Rahmen der der Beklagten zukommenden Gestaltungsfreiheit. Alle Zahlungen der Krankenkassen für Leistungen der Vertragsärzte im traditionellen Kollektivvertragssystem und auf der Grundlage von Selektivverträgen erfolgen aus Sozialversicherungsbeiträgen. Die Bezugsgröße spiegelt die Entwicklung der für die Sozialversicherung maßgeblichen Bemessungsgrenzen wider und ist deshalb jedenfalls kein offensichtlich untauglicher Indikator für die Dynamisierung von mittelbar beitragsfinanzierten Leistungen.

Die Beklagte war nicht gehalten, die Einnahmen der aktiven Vertragsärzte aus Selektivverträgen zum Anlass einer Erhöhung der Zahlungen aus der EHV zu nehmen. Die Beklagte zieht nach der entsprechenden Änderung der landesgesetzlichen Vorgaben auch diese Einnahmen zu "Beiträgen" der aktiven Vertragsärzte für die EHV heran. Über den Mechanismus des paritätischen Defizitausgleichs kommt das auch den ehemaligen Vertragsärzten zu Gute. Soweit die Beklagte die Anpassung der Zahlungen aus der EHV weitgehend von den Honorareinnahmen der aktiven Vertragsärzte abkoppelt, ist sie allerdings nicht berechtigt, die Zahlungen aus der EHV auch mit der Umlage für die ärztliche Weiterbildung zu belasten. Für den Abzug der allgemeinen Verwaltungskosten gilt das nicht; an den Verwaltungskosten müssen sich alle Ärzte beteiligen, die von den Leistungen der KÄV profitieren. Eine Differenzierung des maßgeblichen Prozentsatzes der Verwaltungskosten je nach tatsächlichem oder vermeintlichem Nutzen der Tätigkeit der KÄV für den einzelnen Arzt hat das BSG stets abgelehnt. Daran hält er fest.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 30.11.2018 und 13.12.2018


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