Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:26.01.2017
Entscheidungsdatum:25.01.2017
Aktenzeichen:B 6 KA 6/16 R, B 6 KA 2/16 R, B 6 KA 7/16 R, B 6 KA 11/16 R
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Terminbericht Nr. 2/17 des BSG zu Angelegenheiten der Vertragsärzte und des Vertragsarztrechts

 

Der 6. Senat BSG berichtet über seine Sitzung vom 25.01.2017, in der er über Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte und in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts zu entscheiden hatte.

1. B 6 KA 6/16 R
SG Marburg - S 11 KA 98/12
LSG Darmstadt - L 4 KA 14/14

Klägerin ist eine aus zwei psychologischen Psychotherapeuten bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG). Bei der Berechnung des Honorars der BAG für die vier Quartale des Jahres 2009 berücksichtigte die beklagte KÄV die von einem der beiden Psychotherapeuten erbrachten Leistungen ohne Abstaffelung nur bis zu einer zeitbezogenen Kapazitätsgrenze. Die Leistungen des anderen Psychotherapeuten unterschritten diese Kapazitätsgrenze und wurden mit festen Punktwerten der Honorarberechnung der BAG zu Grunde gelegt.
Im Widerspruchs- und im Klageverfahren hatte die Klägerin ohne Erfolg geltend gemacht, dass die Kapazitätsgrenze in der psychotherapeutischen BAG praxisbezogen und nicht arztbezogen ermittelt werden müsse, sodass sich Unterschreitungen des einen und Überschreitungen des anderen Praxispartners ausgleichen könnten. Das LSG Darmstadt hatte das Urteil des SG Marburg sowie die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt. Zwar sähen die maßgebenden Beschlüsse des Bewertungsausschusses eine arztbezogene Berechnung der Kapazitätsgrenze vor. Die Beschlüsse verstießen damit jedoch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz aus Art. 3 Abs. 1 GG. Es liege kein sachlicher Grund dafür vor, die Kapazitätsgrenze der nicht in das Regelleistungsvolumen (RLV) einbezogenen Psychotherapeuten arztbezogen zu ermitteln, während die Grenze bei den Arztgruppen, die den Regelleistungsvolumen unterliegen praxisbezogen ermittelt werde. Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, der Bewertungsausschuss habe mit der Regelung arztbezogener Kapazitätsgrenzen für Psychotherapeuten seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Zwischen den Vertragsärzten, die dem RLV unterfielen, und den Psychotherapeuten, deren zeitgebundene Leistungen außerhalb von RLV vergütet würden, bestünden wesentliche Unterschiede, die eine unterschiedliche Berechnungsweise der verschiedenen Budgetgrenzen rechtfertigten.

Die Revision der beklagten kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) ist erfolgreich gewesen.

Die aus zwei psychologischen Psychotherapeuten bestehende klagende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) hat keinen Anspruch darauf, dass die Kapazitätsgrenze, bis zu deren Erreichen psychotherapeutische Leistungen ohne Abstaffelung vergütet werden, praxis- und nicht arzt- bzw therapeutenbezogen ermittelt werden. Dass die Berechnung der Beklagten den Vorgaben aus den maßgebenden Beschlüssen des Bewertungsausschusses (BewA) entspricht, zieht auch die Klägerin nicht in Zweifel. Der Umstand, dass die Grenze, bis zu der Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet werden, bei psychotherapeutischen Leistungen personenbezogen, bei den dem Regelleistungsvolumen (RLV) unterworfenen Arztgruppen dagegen praxisbezogen ermittelt wird, begründet keinen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz aus Art. 3 Abs. 1 GG. Die Ungleichbehandlung rechtfertigt sich durch die Besonderheiten der psychotherapeutischen Leistungen und ihrer Vergütung. Das für psychotherapeutische Leistungen geltende System der Leistungsbewertung unterscheidet sich grundlegend vom System der RLV. Das RLV erfasst nicht notwendig alle wesentlichen Leistungen des jeweiligen Fachgebiets in jedem Behandlungsfall. Dagegen werden die von psychologischen Psychotherapeuten erbrachten, überwiegend antrags- und zeitgebundenen Leistungen bis zu einer typisierend ermittelten – auf den einzelnen Therapeuten bezogenen – Grenze der Vollauslastung mit festen Punktwerten vergütet. Dem liegt der Gedanke zu Grunde, dass der einzelne Therapeut die Menge der erbrachten Leistungen aufgrund der starren Zeitvorgaben nur in engen Grenzen ausweiten kann. Die Zusammenarbeit in einer BAG vermag die danach allein maßgebende Grenze der Vollauslastung des einzelnen Therapeuten nicht weiter zu verschieben.

2. B 6 KA 2/16 R
SG Duisburg - S 19 KA 5/10
LSG Essen - L 11 KA 62/12

Im Streit steht der Umfang einer Institutsermächtigung. Das klagende Universitätsklinikum begehrt die Feststellung, dass der beklagte Berufungsausschuss die beantragte Erweiterung der ihr für die konsiliarische Beratung, Diagnostik sowie Behandlung onkologischer und hämato-onkologischer Erkrankungen im Kindesalter erteilten Ermächtigung auf die Gebührenordnungspositionen (GOP) Nr. 01510 bis 01512 EBM-Ä zu Unrecht abgelehnt habe. Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben.
Das LSG Essen hatte ausgeführt, eine Ermächtigung dürfe nicht für solche Leistungen erteilt werden, die der Ermächtigte aus Rechtsgründen nicht erbringen und abrechnen dürfe. Dies sei in Bezug auf die strittigen GOP der Fall, weil diese nur abrechenbar seien, wenn die damit vergütete Beobachtung und Betreuung in einer Arztpraxis oder einer Praxisklinik erfolge. Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, der für Krankenhausambulanzen geltende Abrechnungsausschluss verstoße gegen den Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG.

Die Revision des klagenden Krankenhausträgers hat Erfolg gehabt.

Der Bescheid des beklagten Berufungsausschusses war insoweit rechtswidrig, als eine Erweiterung der bestehenden Institutsermächtigung zur konsiliarischen Beratung, Diagnostik sowie Behandlung onkologischer und hämato-onkologischer Erkrankungen im Kindesalter auf die Abrechnung der Gebührenordnungspositionen (GOP) Nr. 01510 bis 01512 EBM-Ä ("Zusatzpauschalen für Beobachtung und Betreuung") abgelehnt wurde. Der beantragten Erweiterung der Ermächtigung steht nicht entgegen, dass die GOP nach der Leistungslegende nur dann abrechenbar sind, wenn sie in einer Arztpraxis oder einer praxisklinischen Einrichtung erbracht werden und dass die Klägerin mit ihrer Krankenhausambulanz diese Voraussetzung nicht erfüllt. Zwar kommt eine Ermächtigung nur für Leistungen in Betracht, die der Ermächtigte auch erbringen und abrechnen darf. Jedoch ist der Ausschluss von Krankenhausambulanzen von der Abrechnung der von ihnen zwingend zu erbringenden (Begleit-)Leistungen nicht mit höherrangigem Recht vereinbar; er verstößt gegen Art. 3 Abs. 1 GG.

Ein sachlicher Grund dafür, warum der Bewertungsmaßstab die Zusatzpauschalen nur Vertragsärzten und praxisklinischen Einrichtungen, nicht aber ermächtigten Krankenhausambulanzen gewährt, liegt nicht vor. Ein sächlicher und personeller Mehraufwand für die Beobachtung und Betreuung der Patienten entsteht im Rahmen der onkologischen Behandlung sowohl in Arztpraxen als auch in Krankenhausambulanzen. Auch der Gedanke einer Strukturförderung trägt den Ausschluss der Krankenhausambulanzen hier nicht. In Bezug auf die GOP Nr. 01510 bis 01512 EBM-Ä ist nicht erkennbar, welcher legitime Förderungszweck mit der Beschränkung der Abrechenbarkeit auf niedergelassene Ärzte und Praxiskliniken verfolgt wurde. Der Gedanke, generell die Leistungserbringung durch niedergelassene Vertragsärzte oder Praxiskliniken zu fördern, ist nicht geeignet, die Vergütung einer Leistung auf diese Leistungserbringer zu beschränken. Der Bewertungsausschuss wird insofern zeitnah eine Neuregelung zu treffen haben.

3. B 6 KA 7/16 R
SG München - S 39 KA 1160/13
LSG München - L 12 KA 160/14

Die Beteiligten streiten über einen Regress wegen der Verordnung von Impfstoffen für Kinder. Der zu 2. beigeladene Vertragsarzt verordnete im Quartal III/2010 Impfstoffe als Arzneimittel für namentlich benannte Patienten. Auf Antrag der zu 1. beigeladenen Krankenkasse setzten die Prüfgremien einen Regress i.H.v. 214,36 Euro fest.
Auf die hiergegen gerichtete Klage der KÄV hatte das SG München den Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses aufgehoben. Das LSG München hatte die Berufung zurückgewiesen. Es fehle an der Prüfungskompetenz der Prüfgremien, weil Impfstoffe nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung seien. Der Beklagte tritt dem mit seiner Revision entgegen. Seine Zuständigkeit ergebe sich aus der Prüfvereinbarung, die nicht zwischen unzulässigen Verordnungen von Impfstoffen und anderen Arzneimitteln unterscheide.

Die Revision des Beklagten ist erfolgreich.

Er hat zu Recht einen Regress wegen einer unzulässigen Verordnung gegen den zu 2. beigeladenen Vertragsarzt festgesetzt. Die Prüfgremien sind nach § 106 Abs. 1 Satz 1 SGB V zuständig für die Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung. In diesem Rahmen sind sie hier tätig geworden. Unabhängig davon, ob Impfleistungen zur vertragsärztlichen Versorgung gehören oder nicht und ob eine Zuständigkeit der Prüfgremien für die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Impfstoffen in Bayern begründet ist, waren die Prüfgremien hier jedenfalls zuständig, weil der Beigeladene zu 2. die Impfstoffe als Arzneimittel für einzelne Versicherte vertragsärztlich verordnet hat. Der Beklagte hat nicht die Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Impfstoffen beurteilt, sondern die Zulässigkeit dieser Verordnung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung mit Arzneimitteln. Diese hat er zu Recht verneint. Nach der zwischen der Klägerin und den Krankenkassen geschlossenen Vereinbarung zu Schutzimpfungen sowie zur Verordnung von Sprechstundenbedarf hatte der Bezug der hier betroffenen Impfstoffe gesondert im Rahmen des Sprechstundenbedarfs zu erfolgen. Damit war die Verordnung auf einem vertragsärztlichen Verordnungsblatt zu Lasten der zuständigen Krankenkasse auf den Namen eines einzelnen Patienten unzulässig. Sprechstundenbedarfs-Verordnungen und Einzelverordnungen sind wegen der zwischen ihnen bestehenden Unterschiede nicht austauschbar. Ob der beigeladenen Krankenkasse konkret ein Schaden entstanden ist, ist im Hinblick auf den im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden normativen Schadensbegriff unerheblich.

4. B 6 KA 11/16 R
SG Mainz - S 6 KA 116/12
LSG Mainz - L 5 KA 21/15

Im Streit steht die Erteilung einer Institutsermächtigung für die geburtshilfliche Abteilung der klagenden Krankenhausträgerin. Der beklagte Berufungsausschuss lehnte dessen Antrag, die Abteilung zur Erbringung und Abrechnung der GOP Nr 01780 EBM-Ä (Planung der Geburtsleitung) zu ermächtigen, ab.
Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG Mainz hat ausgeführt, die Ermächtigung stehe im Ermessen des Beklagten, das dieser sachgerecht ausgeübt habe. In diesem Rahmen habe er den Umstand berücksichtigen dürfen, dass bereits in der Abteilung beschäftigte Ärzte persönlich ermächtigt worden seien und weitere persönliche Ermächtigungen in Frage kämen. Mit ihrer Revision macht die Krankenhausträgerin insbesondere geltend, nach der Ermächtigungsnorm stünden persönliche Ermächtigungen und Institutsermächtigungen gleichberechtigt nebeneinander.

Die Revision des klagenden Krankenhausträgers hat Erfolg gehabt.

Der Beklagte wird erneut über deren Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses zu entscheiden haben, mit dem die Erteilung einer Institutsermächtigung für Leistungen nach der Gebührenordnungsposition Nr. 01780 EBM-Ä ("Planung der Geburtsleistung durch den betreuenden Arzt der Entbindungsklinik") abgelehnt wurde. Nach § 5 Abs. 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) können Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen gleichberechtigt und nebeneinander ohne Bedarfsprüfung zur Durchführung dieser Leistung ermächtigt werden. Diese Umstände schließen es hier aus, der persönlichen Ermächtigung von Ärzten den Vorrang vor der Ermächtigung einer ärztlich geleiteten Einrichtung zu geben. Der Ermächtigung steht auch nicht entgegen, dass sie für Leistungen begehrt wird, für die besondere Qualifikationsanforderungen bestehen. Das BSG hat bislang die Erteilung einer Institutsermächtigung für grundsätzlich unzulässig gehalten, wenn die Leistungserbringung den Nachweis einer speziellen Qualifikation voraussetzt. In Fortentwicklung dieser Rechtsprechung sieht das BSG eine Institutsermächtigung dann als zulässig an, wenn in der Ermächtigung sichergestellt wird, dass die qualifikationsabhängigen Leistungen ausschließlich von entsprechend qualifizierten Ärzten erbracht werden. Hierzu ist erforderlich, dass der Krankenhausträger mitteilt, welche Ärzte die von der Institutsermächtigung umfassten qualifikationsabhängigen Leistungen erbringen werden und über welche Qualifikationen sie verfügen. In jedem Leistungs- und Abrechnungsfall muss durch eine geeignete Kennzeichnung – etwa durch die Vergabe einer Arztnummer – für die KÄV kenntlich gemacht werden, welcher der Ärzte mit der erforderlichen Qualifikation die konkrete Leistung erbracht hat. Eine solche Inhaltsbestimmung hat der Beklagte vorzunehmen. Die Erteilung der bedarfsunabhängigen Ermächtigung steht nicht im Ermessen des Beklagten.

Quelle: Pressemitteilung des BSG v. 26.01.2017


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