Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:25.01.2017
Entscheidungsdatum:25.01.2017
Aktenzeichen:B 3 P 3/15 R, B 3 P 2/15 R, B 3 P 4/16 R
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Terminbericht des BSG Nr. 1/17 zu Angelegenheiten der sozialen Pflegeversicherung

 

Der 3. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 25.01.2017, in der er über drei Revisionen in Angelegenheiten der sozialen Pflegeversicherung zu entscheiden hatte.

1. B 3 P 3/15 R
LSG Halle - L 4 P 33/10 KL

Das klagende Land wendet sich in seiner Funktion als überörtlicher Träger der Sozialhilfe gegen einen Schiedsspruch, mit dem die beklagte Schiedsstelle eine Regelung zum Vergütungsabschlag bei Abwesenheit des pflegebedürftigen Heimbewohners im einschlägigen Rahmenvertrag festgelegt hat. Beigeladen sind die Landesverbände der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. sowie die Vereinigungen der Träger der stationären Pflegeeinrichtungen im Land. Die Beteiligten konnten sich nicht auf eine Regelung im Rahmenvertrag zum Vergütungsabschlag bei vorübergehender Abwesenheit von Heimbewohnern einigen, obwohl sie insoweit eine Änderung des Rahmenvertrages aufgrund der Einfügung von § 87a Abs. 1 Sätze 5 bis 7 SGB XI mit Wirkung zum 01.07.2008 für erforderlich hielten. Der Kläger leitete deshalb ein Schiedsstellenverfahren ein und machte geltend, nach der gesetzlichen Neuregelung seien in den Rahmenverträgen zwingend Abschläge von der Vergütung für Abwesenheitszeiträume vorzusehen, soweit drei Kalendertage überschritten werden. Entgegen der Ansicht der übrigen Beteiligten des Rahmenvertrages dürfe die volle Vergütung nur für die ersten drei Abwesenheitstage im Jahr verlangt werden, nicht für die ersten drei Tage jeder einzelnen Abwesenheit. Denn der Rahmenvertrag müsse zwingend eine Regelung vorsehen, nach der bei Abwesenheiten ab dem vierten Tag im Kalenderjahr Abschläge von der Vergütung von mindestens 25% vorgesehen sind. Bereits im Schiedsstellenverfahren rügte er deren fehlerhafte Besetzung, weil Personen mitwirkten, die bereits bei den Rahmenvertragsverhandlungen als Verhandlungspartner für die von ihnen vertretenen Verbände aufgetreten sind. Die beklagte Schiedsstelle lehnte die Rüge der fehlerhaften Besetzung ab und folgte dem einheitlichen Antrag der Beigeladenen, indem sie festlegte, dass bei jeder vorübergehenden Abwesenheit eines Heimbewohners bis zu drei Kalendertagen das Gesamtheimentgelt in voller Höhe weitergezahlt wird und ab dem vierten Kalendertag – soweit der Pflegeplatz frei zu halten ist – die gesetzlich vorgesehenen Mindestabschläge von 25% vorzunehmen sind. Sie führte aus, nach ihrer Überzeugung sei es bei Abwägung der Lasten- und Risikoverteilung zwischen den Pflegebedürftigen und den Heimbetreibern nach der derzeitigen Gesetzeslage gerechtfertigt, jeweils das volle Heimentgelt für die ersten drei Tage jeder Abwesenheit entstehen zu lassen.
Das LSG Halle hatte die Klage abgewiesen und ausgeführt, die im Schiedsspruch getroffene Regelung sei als Auslegung des § 87a Abs. 1 Satz 7 SGB XI mindestens gut vertretbar und daher im Rahmen eines Schiedsspruchs als verbindlich hinzunehmen. Eine weitere Aufklärung des Sachverhalts sei zur Vornahme dieser Gesetzesauslegung nicht erforderlich. Mit der Revision rügt der Kläger nach wie vor eine fehlerhafte Besetzung der Schiedsstelle sowie die Verletzung materiellen Rechts. Das LSG Halle habe sich bei der Auslegung von § 87a Abs. 1 Satz 7 SGB XI nicht auf eine Vertretbarkeitskontrolle beschränken dürfen. Die Vorschrift verweise auf die Sätze 5 und 6 derselben Vorschrift, in denen ebenfalls auf das Kalenderjahr und nicht auf die einzelne Abwesenheit der Pflegebedürftigen Bezug genommen werde. Der Kläger rügt darüber hinaus eine nicht hinreichende Sachverhaltsaufklärung durch das Landessozialgericht. Es sei zudem widersprüchlich, wenn das Gericht die tatsächlichen finanziellen Auswirkungen im Rahmen einer Gesetzesauslegung für unbeachtlich hielte, im Rahmen der Vertretbarkeitskontrolle des Schiedsspruchs aber darauf zurückgreife.

Das BSG hat die Revision zurückgewiesen.

Die Klage gegen den Schiedsspruch der Schiedsstelle ist als Anfechtungsklage ohne Vorverfahren zulässig. Die Einhaltung landesrechtlicher Vorschriften zur Durchführung eines Schiedsverfahrens ist revisionsrechtlich nicht zu überprüfen und nach Bundesrecht sind Personen, die als Vertreter von Verbänden bereits an den Rahmenvertragsverhandlungen teilgenommen haben, als Mitglieder der Schiedsstelle nicht ausgeschlossen. Insoweit können die allgemeinen Vorschriften (§§ 16, 17 SGB X), nach denen an der Mitwirkung im Verwaltungsverfahren ausgeschlossen ist, wer zu einem Beteiligten in einem bestimmten Näheverhältnis steht, keine Anwendung finden. Bei der Schiedsstelle geht es gerade nicht um eine unparteiische Amtsausübung, sondern um eine Entscheidung durch ein parteiisch geprägtes Gremium. Auch die landesrechtlich vorgesehene Beschlussfassung mit der Mehrheit der anwesenden Mitglieder bei gleichzeitiger Möglichkeit, unter bestimmten Voraussetzungen in nicht vollzähliger Besetzung der Schiedsstelle zu entscheiden, ist zur Aufrechterhaltung der Arbeitsfähigkeit und im Hinblick auf das Beschleunigungsgebot gerechtfertigt und mit Bundesrecht vereinbar, soweit unter Berücksichtigung der Grundsätze der Verhältnismäßigkeit allen Mitgliedern hinreichende Möglichkeiten zur Sitzungsteilnahme eingeräumt sind.

Die im Schiedsspruch der Beklagten festgelegte Abwesenheitsregelung ist nicht zu beanstanden. Gesetzlich zwingend sind Abschläge für Abwesenheitszeiten der Heimbewohner jedenfalls ab dem vierten Tag jeder Abwesenheit zu erheben. Weitergehende Vereinbarungen über Abschläge z.B. für jeden Abwesenheitstag oder ab dem vierten Abwesenheitstag im Kalenderjahr sind möglich, gesetzlich aber nicht zwingend vorgeschrieben. Ebenso denkbar, aber nicht zwingend ist eine differenzierende Regelung, die beispielsweise für ungeplante Abwesenheiten die volle Vergütung für die ersten drei Tage vorsieht und für mindestens drei Tage zuvor angekündigte Abwesenheiten Abschläge bereits ab dem ersten Tag regelt. Vor dem Hintergrund eines insgesamt der Vertragsfreiheit überlassenen Preisfindungssystems in der Pflege muss der Gesetzgeber Einschränkungen der Vertragsfreiheit besonders deutlich formulieren. Der Gesetzeswortlaut bezieht sich aber gerade nicht auf das Überschreiten von drei Tagen im Kalenderjahr, sondern von drei Kalendertagen. Für die Auslegung, dass danach die ersten drei Kalendertage bei jeder Abwesenheit abschlagsfrei bleiben dürfen, sprechen zudem die Entstehungsgeschichte der Vorschrift sowie zweckorientierte Argumente.

Die Schiedsstelle hat bei ihrer Entscheidungsfindung den ihr danach eingeräumten Beurteilungsspielraum nicht verkannt. Sie hat insbesondere nicht die von ihr getroffene Regelung für zwingend gehalten, sondern deutlich gemacht, dass sie im Bewusstsein ihres Beurteilungsspielraums die wirtschaftlichen Auswirkungen der Regelung abwägt und eine angemessene Verteilung von Lasten und Risiken anstrebt. In dem wesentlich durch die Mitwirkungspflichten der Beteiligten geprägten Schiedsstellenverfahren war die Beklagte auch nicht zu weitergehenden Ermittlungen gesetzlich verpflichtet. Nachdem die Beteiligten in einem sich insgesamt über etwa zwei Jahre erstreckenden Verhandlungszeitraum (Verhandlungen der Landespflegesatzkommission bis zum Schiedsspruch) selbst kein Datenmaterial zu den wirtschaftlichen Auswirkungen unterschiedlicher Regelungen zum Vergütungsabschlag für Abwesenheitszeiten vorgelegt haben und der Schiedsstelle keine rechtlichen Zwangsmittel zur Verfügung stehen, um die Vorlage entsprechenden Datenmaterials durchzusetzen, durfte sie sich auf den unter ihren Mitgliedern vorhandenen Sachverstand und ihre Erfahrungswerte berufen. Dem Kläger steht es frei, eigene Auswertungen zu wirtschaftlichen Auswirkungen der unterschiedlichen Regelungen zu den Vergütungsabschlägen für Abwesenheitszeiten zum Anlass für entsprechende Neuverhandlungen oder für eine Kündigung der bestehenden Regelung (§ 75 Abs. 5 SGB XI) zu nehmen und auf dieser Basis eine Neuregelung zu erwirken.

2. B 3 P 2/15 R
SG Köln - S 27 P 200/13
LSG Essen - L 10 P 95/14

Die Klägerin verlangt als örtlicher Träger der Sozialhilfe die Erstattung von Reparaturkosten für einen Treppenlift in Höhe von ca. 1.500 Euro von der beklagten Pflegekasse. Im Jahr 2005 bezuschusste die Beklagte die Gesamtkosten von 3.800 Euro für den Einbau eines gebrauchten Treppenlifts zugunsten des bei ihr Versicherten als wohnumfeldverbessernde Maßnahme mit dem Höchstbetrag von 2.557 Euro (§ 40 Abs. 4 SGB XI a.F.). Der Versicherte leidet an einer fortschreitenden Muskeldystrophie und bezieht seit November 2011 Pflegegeld nach der Pflegestufe III. Die Klägerin übernahm die von der Beklagten nicht bezuschusste Differenz aus Mitteln der Eingliederungshilfe (§§ 53, 54 SGB XII, 55 SGB IX). Im Zeitraum von November 2012 bis Juli 2014 beglich die Klägerin die Kosten für mehrere nutzungsbedingte Reparaturen an dem Treppenlift i.H.v. insgesamt ca 1.500 Euro. Die Beklagte lehnte die Erstattung dieser Reparaturkosten gegenüber der Klägerin ab, weil ein weiterer Zuschuss zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes ausgeschlossen sei.
Klage und Berufung der Klägerin sind ohne Erfolg geblieben: Ein Erstattungsanspruch gegen die Beklagte als vorrangig verpflichteter Leistungsträger (§ 104 SGB X) bestehe nicht. Der Treppenlift sei kein Pflegehilfsmittel, für das Instandsetzungen grundsätzlich gewährt werden könnten (§ 40 Abs. 1 und 3 SGB XI), sondern eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme, bei der die Bezuschussung von Reparaturkosten seitens der sozialen Pflegeversicherung gesetzlich nicht vorgesehen sei. Mit dem einmaligen Zuschuss zum Einbau des Treppenlifts seien die Ansprüche gegen die Pflegekasse ausgeschöpft. Mit der Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Aus § 40 SGB XI gehe nicht deutlich hervor, wie Reparatur- und Ersatzkosten für einen Treppenlift rechtlich zu beurteilen seien. Eine unterschiedliche Behandlung von Reparaturen für Pflegehilfsmittel bzw. für eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme sei nicht gerechtfertigt. Der reparaturbedingte Ausfall eines Treppenlifts verändere die häusliche Pflegesituation gravierend.

Die Revision der Klägerin war ohne Erfolg.

Der Klägerin steht kein Erstattungsanspruch gegen die Beklagte zu. Sie war als Sozialhilfeträger sachlich und örtlich für die Reparaturen des Treppenlifts im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen zuständig. Der Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X, der ein Vorrang-Nachrangverhältnis der Leistungsträger in Bezug auf die konkrete Leistung voraussetzt, scheitert daran, dass keine Leistungsverpflichtungen zweier Leistungsträger bestanden haben. Das BSG legt § 13 Abs. 3 Satz 3 SGB XI zwar einschränkend dahin aus, dass der begrenzte finanzielle Zuschuss der sozialen Pflegeversicherung zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen (§ 40 Abs. 4 SGB XI) als Versicherungsleistung Vorrang hat gegenüber zweckgleichen Mitteln der Eingliederungshilfe, die unter Anrechnung von Einkommen und Vermögen gewährt werden (§§ 53 Abs. 1, 54 Abs. 1 SGB XII, § 55 Abs. 2 Nr. 5 SGB IX). Dennoch war die Beklagte nicht zur Bezuschussung der Reparaturkosten verpflichtet, weil der gesetzliche Höchstbetrag des Zuschusses (bis Ende 2014: 2.557 Euro) bereits durch den Einbau des Treppenlifts ausgeschöpft gewesen ist. Ein Treppenlift ist nach ständiger Senatsrechtsprechung weder Hilfsmittel (§ 33 SGB V) noch Pflegehilfsmittel (§ 40 Abs. 1 und 3 SGB XI). Die Bezuschussung von Reparatur- oder Wartungskosten einer wohnumfeldverbessernden Maßnahme kommt in Betracht, wenn der gesetzliche Höchstbetrag des Zuschusses noch nicht ausgeschöpft ist. Ein neuer Zuschuss für einen nutzungs- oder verschleißbedingten Defekt kann für eine bereits mit dem Höchstbetrag bezuschusste Maßnahme in Frage kommen, wenn die Reparatur unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten einer Neu- oder Ersatzbeschaffung gleich kommt. Beides war hier nicht der Fall.

3. B 3 P 4/16 R
SG Bayreuth - S 1 P 52/13 -
LSG München - L 2 P 69/13 -

Streitig ist ein Anspruch auf Bezuschussung der Kosten für die Reparatur einer Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes, deren Einbau bereits im höchstmöglichen Umfang nach § 40 Abs. 4 SGB XI gefördert worden war. Der an erheblichen körperlichen Funktionseinschränkungen leidende Kläger lebt in einer eigenen Wohnung. Er ist ständig auf einen Elektrorollstuhl angewiesen, den er mit einem Finger selbstständig steuern kann. Um ohne fremde Hilfe die Wohnung verlassen zu können, ist die Wohnungstür 2010 mit einem elektrischen Türöffnungssystem ausgestattet worden; zugleich ist das Bad behinderungsgerecht angepasst worden. Die Beklagte hat die Maßnahme mit dem damaligen Höchstbetrag von 2.557 Euro bezuschusst. Für eine Reparatur des defekten Türöffnungssystems hat der Kläger 547,40 Euro in 2013 aufgewandt. Die Beklagte lehnte den vom Kläger gestellten Zuschussantrag ab, weil die Reparatur einer bereits bezuschussten technischen Hilfe keine neue Maßnahme i.S.d. § 40 Abs. 4 SGB XI darstelle.
In den Vorinstanzen war die Klage erfolglos. Es gebe keine Anhaltspunkte für die Annahme, der Gesetzgeber habe die Einbeziehung von Instandsetzungs- bzw Reparaturkosten von technischen Hilfen im Haushalt im Rahmen von § 40 Abs. 4 SGB XI versehentlich unterlassen. Die unterschiedliche Behandlung der Reparaturen bei Pflegehilfsmitteln (§ 40 Abs. 3 Satz 3 SGB XI), die vom Sachleistungsanspruch umfasst seien, beruhe auf einer bewussten Entscheidung des Gesetzgebers. Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 40 Abs. 4 SGB XI. Funktionswiederherstellende Maßnahmen an reparaturbedürftigen technischen Hilfen seien in gleicher Weise zuschussfähig wie die erstmalige Anschaffung. Der Defekt bewirke eine Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im individuellen Wohnungsumfeld des Pflegebedürftigen, die eine neue Maßnahme in Form der funktionswiederherstellenden Reparatur erforderlich machten und so den Zuschussanspruch auslösen könne.

Die Revision des Klägers hatte keinen Erfolg.

Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V i.V.m. § 40 Abs. 5 SGB XI wegen Selbstbeschaffung einer Sachleistung nach § 33 Abs. 1 Satz 4 SGB V schied aus, weil das Türöffnungssystem nach seiner Konzeption nicht den speziellen Bedürfnissen körperbehinderter Menschen, sondern allgemein dem Wohnkomfort dient und nach der Verkehrsanschauung als Bestandteil der Wohnung anzusehen ist, sodass es sich bei der Reparatur dieses Systems nicht um ein Hilfsmittel nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V handelt. Bei der Installierung des Türöffnungssystems ging es um eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes in Form einer technischen Hilfe im Haushalt. Der für eine solche Maßnahme vorgesehene Zuschuss nach § 40 Abs. 4 SGB XI betrifft nicht nur die Kosten der Anschaffung und erstmaligen Installierung der technischen Hilfe, sondern auch alle notwendigen Folgekosten, die im Zusammenhang mit der Sicherung und der Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit entstehen können. Wartungs- und Reparaturkosten sind also grundsätzlich auch zuschussfähig, können aber nur dann zu einer weiteren Zahlung der Pflegekasse führen, wenn der Höchstbetrag des Zuschusses, der bis Ende 2014 2.557 Euro betrug und sich seitdem auf 4.000 Euro beläuft, bei den Anschaffungskosten noch nicht voll ausgeschöpft worden ist. Ist beispielsweise für die Anschaffung einer technischen Hilfe nur ein Zuschuss von 3.500 Euro gewährt worden, weil der Versicherte dafür keine höheren Kosten zu tragen hatte, steht ein Restbetrag von 500 Euro zur Verfügung, mit dem nun Wartungs- und Reparaturkosten bezuschusst werden können. Im Rahmen ihres Ermessens hat die Pflegekasse über einen entsprechenden ergänzenden Zuschussantrag zu entscheiden, wobei sie z.B. Bagatellbeträge von der Bezuschussung generell ausschließen kann. Da im vorliegenden Fall der damalige Höchstbetrag von 2.557 Euro schon für die Anschaffung des Türöffnungssystems voll ausgeschöpft worden war, kam eine derartige Bezuschussung von Folgekosten nicht in Betracht. Ein eigenständiger neuer Zuschussanspruch war hier ebenfalls nicht gegeben.

Quelle: Pressemitteilung des BSG v. 25.01.2017


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